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医院经营 如何有效减小医保拒付风险 阮圣陶 温州医学院附属第二医院 随着城镇职工基本医疗保险、城镇 量，尤其是抗生素，容易超量、超疗程 掌握不准确出现一些问题，比如B 超、 居民基本医疗保险和新型农村合作医 使用。(4)出院带药。出院带药明确规定 CT 不执行部位收费限制。这些都是不 疗保险覆盖范围的扩大，以及计算机网 带药不超7天，行动不便者不超两周。 符合物价规定收费依据的，所以遭到拒 络技术的广泛应用，各医院的医保病人 但在检查中经常发现出院带药超量的 付。 比例逐年大幅度上升。这就使得医保经 问题，如一个带药医嘱执行了两次等。 被拒付的医用耗材费用 (1) 超医 办机构和医院医保管理者在医保费用 被拒付的诊疗费用 (1) 套用项目 保目录限定使用耗材。如吻合器限定用 控制方面的责任和压力越来越大。在医 收费。就是将没有收费的项目套到已有 于直肠或食管的吻合，其它手术项目中 保管理中医保费用拒付已成为制约医 收费项目里，或者有项目的套收到价格 不得使用。（2）套用材料目录中的材料 院发展、影响医患关系以及构建和谐社 更高的其他收费项目里，如小换药按 收费。如腹腔镜手术重要的穿刺器套用 会最为突出的矛盾和问题。 大换药收费，管道氧按照呼吸机给氧收 穿刺针收费。(3) 使用新技术新方法目 费。(2) 收费数量和实际操作数量无法 录中的耗材。因该新技术新方法未获医 医保拒付医疗费用的主要内容和 进行对应。两种数量不一致时，只能按 保准入，其使用的耗材不管是目录内还 原因 照实际数量进行结算。还有对计量单位 是目录外医保均不支付。 被拒付的药品费用 (1) 超医保目 录适应症限定用药。药品方面不予支 付的范围包括：医保目录外的药品，在 目录内，但是超过了医保报销的规定， 如某些药品必须由专科医生开具；超药 品说明书范围，主要是一些用药超越其 适应症。医疗保险的限定用药主要有几 种方式：第一是限定适应症，第二限定 门诊使用，第三规定一些险种，第四规 定了个人负担，同时还有其他方面的限 定。凡药品同时注有两种以上的限定要 求时，应同时按照这个要求来办理。比 如规定的有“适”“限”，就意味着患者 不仅要满足适应症，同时要二级以上的 医院开具才可以使用。(2)超药品说明书 用药。医保药品应按照药品说明书上规 定的给药途径给药。如果改变给药途径 或非正规方法给药，比如抗生素改为腹 腔注射，或者一些注射剂改为口服、雾 化吸入等，与药品说明书上规定的给药 途径不一致的，会被医保拒付。(3) 超 疗程和超药品剂量。特别要注意单次剂 0 医院管理论坛 2010年第4期 第27卷 总第162期 医院经营 减少医保拒付费用的建议 第一，临床科室提高工作效率，加 快住院病人周转，缩短平均住院天数。 督促各病区按规定合理检查、合理治 疗、合理用药、合理收费，严格控制目 录外项目、耗材和药品费用，切实降低 患者医药费用。 第二，严格按照医保协议规定用 药。医院医保管理部门开展出院病人费 用审核工作，在控制病区出院带药和限 病种使用药品的基础上，再把住药房取 药和出院结算环节关，杜绝不合理开药 和出院带药行为。 第三，加大医保政策宣传力度，增加 医保人员配备。要求临床相关人员每年 必须参加一定学时的医保政策培训；设 立医保病人咨询专窗，认真接待和解释 医保问题，提高医保病人综合满意度。 第四，在做好对临床相关人员医保 政策培训的前提下，建立医保管理工作 奖惩制度。年度中，科室和个人因违 反医保中心政策规定被拒付的医药费 用，医院扣减当事人或相关科室的奖 金；年终，医院对相关科室各项指标执 行情况进行考核，实行奖惩。 第五，加强非基本医疗服务范围管 理。向参保人员提