2011美国新版CABG指南解读.docVIP

2011美国新版CABG指南部分解读 一．前言 美国心脏学院基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组推出了2011年新版CABG指南。 该指南的制定由ACCF和AHA与美国胸外科学会（AATS）、美国胸外科医师协会（STS）和心血管麻醉协会合作完成。 新版指南阐述了2004年版指南发表以来经常被谈到的日常问题和有关PCI与CABG的争论。随着PCI技术的成熟和术者经验的积累，PCI应用越来越多。 对于左主干或多支病变的患者，新版强调“心脏团队”的方式，并且给予Ⅰ类建议。对于这些患者，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况和冠脉解剖，评估每种治疗方式方式的优缺点，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。新版指南还建议使用Syntax积分。虽然计算血管造影指示复杂，但是Syntax积分用于评估冠脉病变严重程度的分类，对于选择治疗策略提供更客观的帮助。 新版CABG指南阐述了恰当选择桥血管、停跳和不停跳CABG、CABG在糖尿病特殊患者的应用，以及术前、术后抗血小板治疗方案等问题。 CABG术前应用阿司匹林；在选择择期手术之前至少停用氯吡格雷5天；在需要紧急手术者，如可能至少停用24小时；如术前没有使用阿司匹林，当在术后至少6小时内使用，并长期使用。 二．新版CABG指南10大要点。 1.当前降支有CABG指征时，应尽可能使用IMA。 2.术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并同期对接受瓣膜手术的患者进行评估。 3优化决定冠状动脉灌注的因素( 例如心率、动脉舒张压或平均压和右心室或左心室舒张末压) ，降低围手术期心肌缺血和梗死的风险。 4在急性心肌梗死患者实施急诊CABG 的指征包括: 直接PCI 失败或不能实施; 冠状动脉解剖适合CABG; 静息时有大面积心肌持续缺血和( 或) 血流动力学障碍，对非手术治疗无效。 5 对于无保护的左主干病变或复杂冠状动脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血管重建治疗方式。 6 建议采用CABG 提高存活的指征包括: 左主干严重狭窄( 直径狭窄≥50%) ; 三支大的冠状动脉严重狭窄( 直径狭窄≥70%) ，累及或没有累及前降支近段; 前降支近段病变加上另一支大的冠状动脉病变。 7对不符合血管重建治疗解剖( 左主干狭窄≥50% 或非左主干狭窄≥70%) 或生理学( 即血流分数储备异常) 的患者，不应当实施CABG 或PCI 改善其症状。 8 如果术前没有使用阿司匹林，则应当在术后6 h 起始并且长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件的发生。 9如果没有禁忌证，所有接受CABG 的患者均应接受他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇降低到＜100 mg /dl)。 10 对于所有CABG 后的患者，建议尽可能实施心脏康复计划。 三．住院期间CABG结果 在医患双方决策进行CABG时，对术后早期可能发生后果的了解，是一件头等大事。尤其对于术后病死率，以及包括脑血管意外、切口感染、肾功能不全等并发症的预测都很重要。 住院病死率 应用统计学危险模型对CABG的病死率进行客观评估是合理的。 一项研究表明，术前7个核心变量可以用来预测术后病死率——手术紧迫程度、年龄、既往心脏手术史、性别、EF值、左主干狭窄程度和狭窄程度超过70%的病变血管的支数。 此外还有13个一级变量：身高、体重、PCI、MI、心绞痛史、室性心律、CHF/MR、糖尿病、脑血管病、PVD、肌酐水平。 CABG术后并发症：神经系统并发症。 1型：一般为较严重的局灶性神经损害，可出现感觉丧失或昏迷（脑卒中）。 2型：主要以智力和记忆力衰退为特征（脑病）。 一项研究报告1型和2型几乎相等，术后平均住院日延长2倍，出院后继续行康复治疗的可能性更增加到6倍。 已确定其相关的独立危险因素：高龄、尤70或70岁以上；高血压病史。 近段主动脉粥样硬化是CABG术后脑卒中最强的预测因素。而术中对主动脉的操作使粥样硬化组织脱落，是导致卒中的主要原因。 【预防】术中扪诊，选择柔软部位插管和阻断。UCG、CT或平片评估。非升主动脉插管。不阻断主动脉和室颤下手术。单次钳夹技术。停循环下进行升主动脉置换。 既往罹患神经系统疾病或合并糖尿病。 术后并发症：纵膈炎。 CABG术后的胸部切口深部感染发生率在1-4%，病死率接近25%。 肥胖、二次手术与其相关；且“巴黎小组”发现肥胖相关性最大，可能与多种因素共同作用的结果，如皮肤皱褶，抗生素分布少，细菌培养基和深部创面掩盖病情。 现患糖尿病是另一个因素，除微血管病变外，血糖水平升高也会影响伤口愈合。持续静脉输入胰岛素，将血糖控制在200mg/dL以下，可显著降低发生率。 二次手术需额外的组织分离，手术时间长，从而促进感染形成，尤其在合并糖尿病和/或