交错剥扎肛管整形术治疗环状混合痔253例.docVIP

交错剥扎、肛管整形术治疗环状混合痔253例 发表时间：2008-09-03发表者：王伟涛 摘要?为解决环状混合痔手术后肛门狭窄、粘膜外翻、痔残留等常见并发症，近几年来在临床上对环状混合痔采取交错剥扎、肛管整形术术式，一次性处理改善患者环状混合痔脱出、疼痛、便血等症状，并避免传统手术后的常见并发症。对环状混合痔患者253例进行手术治疗和临床观察，结果249例治愈， 4例好转，无一例肛门狭窄、粘膜外翻、痔残留、直肠阴道瘘、术后大出血等严重并发症发生。疗效比较优于同期开展的环状混合痔保留齿线、皮桥、痔核分期剥扎等术式，收到满意效果。 关键词?交错剥扎；?肛管整形术；环状混合痔 ? 2004年1月至2007年9月，我科采用“交错剥扎、肛管整形术”，对环状混合痔患者253例进行手术治疗和临床观察，收到满意效果。现总结报告如下： 临床资料：本组男161例,女92例。年龄22岁-71岁，平均年龄42岁，病史3-30年。痔分期：Ⅱ、Ⅲ期232例，IV期21例。合并不同程度贫血62例，合并嵌顿并血栓形成29例，合并直肠粘膜脱垂9例。 治疗方法：排除患者严重心、脑血管、凝血障碍等疾患，术前清洁灌肠，采用肛周局部麻醉或连续硬外膜麻醉。患者取左侧卧位或膀胱截石位，以碘伏消毒会阴部和直肠粘膜、女性患者必要时阴道消毒。 麻醉生效后，首先予以充分扩肛，根据环状混合痔痔核形态、大小、脱垂程度、数目及分布情况依痔核间自然分界线进行分组，一般5-6组。将脱出之痔核分别以组织钳夹持尽量牵出肛外，先自6点钟开始，电刀纵形切开皮肤及粘膜，上至正常齿线平面（相当于内括约肌中部平面）上约0.5CM，下至尾骨尖与肛缘中点位，沿一侧切断外括约肌皮下部和部分内括约肌（约1CM宽），再次手法扩肛，此后将切口横缝3-5针，以充分扩大肛门周径，并与此后缝扎之痔间的缝合共同完成肛管整形操作。然后以两把直钳并排在沿4-6点和1-3点分组之间夹持，切开至外括约肌表面并继续向两侧切开至预缝扎之痔基底部，以可吸收缝线横缝此处皮肤粘膜2-3针，混合痔外痔基底部作一狭长的“V”形切口切开皮肤并剥净痔组织及曲张静脉团至对应齿线上约0.5CM，基底顶端粘膜10﹟丝线“8”字缝扎。其余几组混合痔及痔间同法处理。术中尽可能将曲张静脉剥离干净，注意各内痔顶端要交错缝扎，不在一个平面。剥扎之痔核可不予剪除，任其自行脱落，术终复合长效麻醉剂于创口周围、基底注射封闭，以减轻术后疼痛感，再次检查创面无活动性出血，肛管内置凡士林纱条裹乳胶管1根。控制排便24-48小时，术后给予抗生素、润肠药物应用，保持大便通畅。排便后常规肛宁浴剂熏洗、坐浴、换药、观察、定时扩肛直至痊愈。 治疗效果：本组治疗后平均28-42天完全愈合，随访4-12月，结果：治愈249例，好转4例，无一例肛门狭窄、粘膜外翻、痔残留、直肠阴道瘘、术后大出血等严重并发症发生。疗效比较优于同期开展的环状混合痔保留齿线、皮桥、痔核分期剥扎等术式。 讨论：环状混合痔是肛肠科临床常见疾病,其主要表现症状为：（1）肿物反复脱出，可致水肿糜烂、感染，因其环状脱出，容易并发痔嵌顿，此时水肿、疼痛剧烈、部分患者合并排尿困难。病程长者往往易合并直肠粘膜脱垂，产生排便困难之症状；（2）便血，多为便时滴血，部分喷射状出血，后期贫血严重，出现头昏、倦怠乏力等。由于此病手术方式繁多，但肛门狭窄、粘膜外翻、痔残留、术后出血等仍是其常见并发症，因此本病的治疗仍是临床不断探索的热点问题。传统的环状混合痔术式最早由whitehead于1882年报道，后于20世纪40年代 saresola和klose予以改善，采用软木塞式环状痔切除术，由于该术式较为复杂,手术时间长，术中出血多，术后常伴有比较严重并发症如肛管狭窄、粘膜外翻、粘液渗漏、感觉性大便失禁等，目前基本弃用。近年来，其它各地报道的手术术式大多采用在外剥内扎基础上保留皮桥或保留齿线等，但保留的皮桥大多会因水肿而最终遗留成痔，术后常有排便不净及异物感。另外一种目前流行新术式“吻合器痔上粘膜环切术”（ procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH），其最早由意大利学者Longo等于1998年提出，PPH手术虽顺应肛垫学说，避开了肛管黏膜组织，改在肛管黏膜上方作Whitehead术式，保留了肛管黏膜组织，避开传统术式的一些缺点，但由于主要适用于环状脱垂性内痔，此外，有文献认为肛垫的完整性及其敏感性并非控便不可少的因素，肛垫感觉对肛门自制虽起一定作用，但非主要作用。因此，对于一些环状混合痔合并齿状线一起脱出的患者，其是否有生理功能以及保留齿状线、内痔还有无价值值得进一步探讨。PPH术只能恢复病理性肛垫的解剖位置，固定的只是内痔上方的直肠黏膜，对合并外痔的处理仍不理想，临床也存在术后尿潴留、大出血、痔