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（参考范本） 使用身体约束物品前的评估纪录表及同意
（參考範本） 使用身體約束物品前的評估紀錄表及同意書 ) （上次使用身體約束物品的評估日期： 殘疾人士院舍名稱： 房及或床號： 出生日期： 性別： 住客姓名： （一）住客的問題：（請在適合的□內劃上／號，可作多項選擇） 1.有精神及／或行為異常的情況： ) □神智昏亂 □遊走 □傷害自己的行為（請註明： ) □傷害／騷擾他人的行為（請註明： 2．未能保持正確的坐姿： □背部及腰肢肌肉無力 □癱瘓 □關節退化 ) □其他未能保持正確坐姿的原因（請註明： 3．有跌倒危險： □步履失平衡 □坐姿失平衡 □住院期間曾經跌倒 □視／聽力衰退 ) □受藥物影響 □其他跌倒的風險（請註明： 4．曾拔去治療用之醫療器材／身體用品： □餵飼管／胃造瘦餵飼管 □引流導尿管 □氧氣喉管或面罩 □結腸造口袋 ) □尿片或衣服 □其他（請註明： （ 評估 1.曾嘗試約東以外其他之可行而又切合住客需要的折衷辦法（請參閱殘疾人士院舍實務守則第12.7.2段）: 評估 評估結果 曾嘗試約束以外的折衷辦法（適用者在方格內劃上J號） 備註 日期 有效’ 無效， □ 延醫診治，找出影響情緒或神智昏亂的原因並處理 □ □ □ 與醫生商討療程或調校藥物 □ □ □ 請家人探望並協助 □ □ 口 尋求臨床心理學家／物理／職業治療師／社工評估及意見 □ □ □ 使用更合適的坐椅、坐墊或其他配件 □ □ □ 環境及家具改善，提供安全、舒適及熟悉的生活環境 □ □ □ 提供消閒和分散注意力的活動 □ □ □ 多與住客傾談，建立融洽互信的關係 □ □ □ 護理人員定期觀察和巡視 □ □ □ 調節日常護理及如廁程序以適應住客的特殊需要 □ □ 其他（請註明）:(a):
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