二院医疗质量管理绩效考核细则..docVIP

医疗质量管理及绩效考核标准 扬州市第二人民医院 　　　内科――――――病区（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 扣分项 得分 科室质量 管理工作 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传 　达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 是否按时参加医院及科室会议。 是否及时传达会议内容。 科务会、科周会是否记录齐全。 检查医务科布置工作及整改完成情况。 10分 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。 3、医务科布置工作及整改未落实扣３分，工作不到位扣１分。 4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外） 二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗 规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6、抗菌药物合理应用。住院病人抗菌药物使用率≤60%、使用强度≤40ＤＤＤ， 7、临床合理用血。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室抗菌药物合理应用情况。 3、检查科室开展新技术准入及质控 　记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 6、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。 10分 1、越级使用抗生素扣1分 2、无抗生素用药指征扣1分 3、住院患者抗菌药物使用率不超 　　过60%，每增一个点扣0.5分 4、治疗用药无细菌培养药敏率不 　达标扣0.5分 预防用药不规范扣1分 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分 临床用血的适应症掌控不严，扣2分； 互助献血未达标，扣1分； 临床用血的评估与记录欠缺扣１分； 10、其它每项不符合要求扣2分。 三、住院患者诊疗工作 指标 1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。“三合理”的落实情况 3、疾病诊断正确率≧95%。 4、抢救成功率≧95% 5、药占比控制在5５%以下。 6、中医会诊率达6%以上。 7、应用抗菌药物时病原微生物检测率≧30%。 8、基药使用率≧21%。 9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上； 10、三日确诊率95%，入、出院诊断符合率95%。 11、开展双向转诊工作，并做好登记工作。 1、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。 2、不执行上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。 3、常规会诊是否24小时内完成。 4、治疗方案是否合理 5、抢救成功率 6、药占比 7、中医会诊率 8、使用抗生素病原微生物检测率。 9、基药使用率 10、三日确诊率，入出院诊断符合率 11、检查住院病人人均诊疗费 12、检查开展双向转诊工作的登记簿。 10分 每项不符合要求扣2分。 四、医疗及文书质量 1、按照《江苏省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、病历书写要求有对病情分析，体现 　医疗水平及内涵质量。 5、甲级病历≥90%，无丙级病历。 6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映 7、各种诊疗操作记录 8、各种病案的讨论记录 9、抢救记录 10、病历反映疾病的变化情况 11、病历应记录与患者或家属的沟通情况。 12、三级查房记录 13、按照规定时限及时书写病案与归档病案 14、医护医疗文书的一致性 15、合理检查、合理用药、合理治疗。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。 4、查看当月出院病历归档记录。 5、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。 6、电子病历是否存在严重的拷贝现象 7、病历内容的完整性 8、各种讨论记录 9、医护医疗文书不一致 10、检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 15分 1、病历每项记录缺陷如病案讨论仅具形式扣1