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瓶装液化气供应站点申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 三都水族自治县住房和城乡住建局印制 填表说明 本申请表由申请单位负责填写，向三都水族自治县住房和城乡住建局提交。 填写要求：内容真实，语言简练，字迹清楚；企业（单位）名称要填全称；各项情况、字数要如实填写。 提交相关资料要真实可信，不得弄虚作假。 4、液化气代销经营部书面申请（由燃气企业提出）。 5、瓶装液化气门市部与符合国家标准气源（燃气公司）签订代销或购销合同书。 6、当地城建（村镇建设中心）部门选址意见、消防部门验收意见、安全管理制度、防火防爆设施的证明材料(安全管理制度包括：安全责任制、岗位责任制、安全操作规范流程制、安全运输责任制等)。 7、 经营场所证明（经营场所的产权证书或一年以上房屋租赁合同）。 8、从业人员身份证复印件及相应岗位证书。 9、液化气质量检测报告。 10、工商部门颁发的《企业名称预登记表》。 11 瓶装供应站点 名 称 地 点 负责人 安全负责人 电 话 传真 经营方式 经营范围 主营： 兼营： 用户数（户） 预测年销售量（吨） 起源主要来源 所属燃气企业 名 称 地 址 营业执照号码 注册资金 流动资金 法人代表 传真 联系人 电话 瓶装供应站点基本情况 设计单位 M3 占地面积 M3 最高储量 耐火等级 四周最小安全距离 M 供应站建筑结构 是否装备防爆电器 是否装备泄露报警系统 设施或设备名称 型号或规格 数 量 使用证有效期限 消防安全设施情况 设施或设备名称 型号或规格 数 量 使用证有效期限 主要从业人员情况 姓名 性别 年龄 职务 职称 上岗证号码 县主管部门意见 法人代表签名： （公章） 年 月 日 州主管部门意见 核备： 主管部门（公章） 年 月 日