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ECMO的临床应用与护理 中南大学湘雅二医院 李乐之 定义 体外膜肺氧合 ( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 体外维生系统 (Extracorporeal Life Support) ECMO 持续体外生命支持疗法 部分替代心、肺功能 心、肺仍在工作 ECMO 短期心肺支持 为下一步争取时间 心肺功能恢复 移植 长期装置 (辅助人工心脏) 手术 (CABG 冠状动脉旁路移植术、肺栓子切除术等,..) 放弃 ECMO 的发展历史 1972年 首例ECMO成功 ELSO 报道 至2004年7月ECMO29 000例 新生儿呼衰占66%,存活率77% 儿童呼衰200例/年,存活率56% 成人呼衰100例/年,存活率53% 心脏病人存活率33%～43% 心脏骤停用ECMO复苏在600例存活率40% ECMO 的发展历史 经济制约 国内晚、慢 开展： 广州 上海 北京等 ECMO与CPB的区别 ECMO的管道回路模式 静脉- 静脉体外氧合(VV - ECMO 模式) 静脉- 动脉体外氧合(VA - ECMO 模式) VV - ECMO 无法提供心脏的支持功能只能用于呼吸衰竭的病人 可减少气压损伤（预防呼吸机诱导的肺损伤） VA-ECMO 避开了开胸手术的风险和并发症,缩短了手术时间。 适用于： 心脏衰竭或严重心肺衰竭的病人 紧急心肺复苏急救时 缺点：某些炎性介质和反馈反应,导致某些脏器的损伤。 ECMO 的类型 离心泵+微孔纤维膜式氧合器 搏动泵+矽膜氧合器 离心泵+微孔纤维膜式氧合器 优点: 启动迅速, 肝素嵌入，溶血现象少，安全性高 缺点: 血浆渗漏，泵内血栓形成 用途 紧急時 (ECPR)使用 转运病人时 有出血危险者 搏动泵+矽膜氧合器 搏动泵更符合患者的生理形态,对维护脏器反馈功能有利。 优点: 长期使用, less hemolysis (?) 缺点: 启动慢, 无肝素嵌入 用途 長期使用者 ECMO 的临床应用 新生儿肺疾病 急性呼吸衰竭、ARDS 和急性肺损伤 心脏手术　 肺梗塞或气道梗阻 心肺移植手术 其他 ECMO的用物准备 主机：离心泵或搏动泵 氧合器：微孔纤维膜式氧合器或矽膜氧合器 导管：静脉导管、动脉导管 末梢循环灌流导管 加热器 工作车 开机后的监测与护理 ECMO 转流速度的监测与护理 初始流速： 新生儿150mL/kg/min 婴儿100mL/kg/min 儿童75-100mL/kg/min 成人50-75mL/kg/min V -V 模式增加20% 的血流,较高的血流量有助于再循环的气体交换。 患者病情稳定后,可根据其心肺功能逐渐减低流速。 ECMO 转流速度的监测与护理 保持血流速稳定 血液动力学监测： CO、PAP、PCWP、AP、MAP 、CI等。 呼吸机参数的调整与护理 采用保护性通气策略,设置低压低气流, 避免机械性损伤。 呼吸机模式为SIMV ,FiO230% ～40% PEEP5cmH2O ,TV 5～6ml/Kg,呼吸频率为10 次/min。动脉血氧饱和度97% ,静脉血氧饱和度55% 。 呼吸机参数的调整与护理 密切观察呼吸、血氧饱和度、气道压、气道峰压、平台压等各种参数的变化,结合血气分析调整呼吸机参数。 基础指标的监测与护理 多功能心电监护： 体温、呼吸、心率、心律、心输出量、动静脉血氧情况 ECMO 血流量及氧合器前后压力。 定时监测动、静脉血气分析、中心静脉压(CVP)等。 准确记录每小时尿量及24h 出入量。 呼吸道、氧合器及管道的护理 翻身、拍背、排痰,加强呼吸道湿化,及时清除呼吸道的分泌物,必要时给予吸痰。 定期复查胸部X -ray, 观察导管位置，有无肺水肿現象，必要時可給利尿剂 呼吸道、氧合器及管道的护理 监测氧合器前后压力,泵前负压压力以不超过-30mmHg为原则,氧合器后正压以不超过300mmHg为原则,如果压力过高,检查氧合器是否有血凝块,必要时更换氧合器。 呼吸道、氧合器及管道的护理 良好固定ECMO 循环管道,保持氧合器各管道接头及电源接头连接紧密,严防管道扭曲及脱落。 管道長短視病人當時情況決定。 管道愈简单愈好护理。 避免不必要的接头, 減少血栓形成。 不可隨意在管道上加药,接點滴,輸血, 保持整個系統密闭。 出凝血指标监测 每天常规检测出凝血功能、血红蛋白、血小板、红细胞压积、及时调整肝素用量 维持