小儿科专门医制度 专门研修プログラム（最终版） - 日本小儿科学会.doc

小児科専門医制度　専門研修プログラム申請書（最終版） 公益社団法人日本小児科学会 中央資格認定委員会委員長　殿 小児科専門医制度「小児科専門医制度に関する規則?細則」に基づき、別紙のとおり研修プログラムを申請いたします。 申請書類に記載された内容に誤りはありません。 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　提出日：　西暦　　　年　　月　　日　　　 研修施設番号　　　　　　 研修施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指導責任医　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 基本情報 制度名 小児科専門医制度 プログラム名 　▽○▽○病院小児科研修医（専攻医）　プログラム プログラム統括責任者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　 施設 　　　　　　　　　　　　　　　 役職 　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者（連絡先）　※　内容について確認する場合があります 　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　連絡先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 プログラムの概要 基本要件 　研修開始年度：卒後　　年以降 　目標修了年度：卒後　　年（期間　　年） 　受け入れ人数：　　名（初年度）　 　　※ 過去3年間の小児科研修医（専攻医）受け入れ人数の平均＋5名程度。 構成研修施設 1：専門研修基幹施設名　　　　　　　　　※　責任施設となる●研修基幹施設は1施設です。 ● 2：専門医研修連携施設名　　　　　　　　 ※　施設数は限定しない。大学院等の研究施設も含む。 5施設以上の場合は列を増やしてください。 1) 2) 3) 4) 5) 3：その他の関連施設名　　　　　　　　　※　一部の研修を小児科研修上必要かつ適当と判断し、研修に予め組み込むことができます。 5施設以上の場合は列を増やしてください。 1) 2) 3) 4) 5) 　　　　 指導体制 　　各施設の指導医数、専門医数（申請を行う年度の前年の実績）を記載してください。 ただし、現時点で小児科学会には指導医の定義がないので、卒後7年以上の専門医数を 記入してください。その他の関連施設は、専門医がいなくても認められます。 ※　5施設以上の場合は列を増やしてください。 施設名 指導医数 指導医以外の 専門医数 専門研修基幹施設 　● 専門医研修連携施設 　1) 2) 3) 4) 5) 計 名 名 その他の関連施設　　　　　　　 ※　5施設以上の場合は列を増やしてください。 施設名 指導医数 指導医以外の 専門医数 　1) 2) 3) 4) 5) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 臨床要件 　※　プログラム全体および各施設で必要な臨床上の要件?実績等を研修基幹施設と専門研修連携施設ごとに記載してください。 研修施設の概要?指導体制?臨床要件　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（西暦　　　　年　　　月　　　日現在） 施設名 □ □専門研修連携施設 医療法病床数 一般　　　　　　床 精神　　　　　　床 伝染　　　　　　床 結核　　　　　　床　　　計　　　　　　床 小児科病床数　　　　　　床 NICU　　　　　 　　　　床 標榜科目数 厚生労働省の臨床研修病院指定 □有　　　□無 □有　　　□無 □有　　　□無 □有　　　□無 □有：外部委員を含む　　　　□有：内部委員のみ　　　　□無 医療安全管理?対策など □医療安全管理委員会　　　　　　（名称が異なっても実態で可） 病院全体として 小児科として(*2) 年間入院患者(*1) 　　□延べ人数　　　□実数 人 人 年間外来患者数(*1) 　　□延べ人数　　　□実数 人 人 救急受診者数(延べ人数) 人 人 年間入院患者死亡数 人 人 （うち剖検数　　　　　　　件） 常勤医師数(*3) 人 小児科専門医　　　　　　　　人 小児科研修医　　　　　　　　人 その他　　　　　　　　　　　人 医学図書整備状況 医学図書室 □有　　□無 (*4) 　医学総合雑誌　　　　　　　　　　種 　国内小児科関連雑誌　　　　　　　種 　外国小児科雑誌　　　　　　　　　種 　*1　1月から12月または4月から翌年3月、いずれでもよい。できるだけ最近の資料を使用し、わかる範囲 内で、延べ人数または実数を示すこと。 　*2　 　*3　4日以上 全日働いている）の数を記載する。 　*4　オンラインで 研修基幹施設?専門医研修連携施設の指導