肝移植术后胆道吻合口狭窄ERCP治疗操作配合技巧探讨.pdfVIP

．——496-—— ·技术交流· 肝移植术后胆道吻合口狭窄ERCP治疗操作配合技巧探讨 王书智 于风海胡冰 陆蕊 时之梅黄慧 王淑萍 肝移植术后胆道吻合口狭窄是常见并发症之一，也是导 有报道在105例肝移植患者中，19％出现胆道狭窄¨o。ERCP 致肝移植术后失败的重要原因之一…。经内镜胆道扩张及 治疗为肝移植术后胆道狭窄提供了一条安全有效的治疗途 引流术为肝移植术后胆道吻合口狭窄提供了一条安全有效 径，但颇有难度，如插管通过吻合I=1和处理吻合口狭窄等问 的治疗途径，但由于肝移植后胆管扭曲、弯曲、狭窄、成角，增 题，熟练操作程序、掌握关键部位的配合技巧就显得尤为重 加了内镜操作难度，而术中配合技术又直接关系操作的成 要。通过对本组病例的操作配合，笔者认为下列几点是操作 败，为提高操作成功率，笔者通过对149例肝移植术后吻合 配合的重点、难点和关键，直接决定治疗的成败。 口狭窄的ERCP治疗，总结探讨术中配合技巧、方法及要点。 1．如何成功插管通过吻合口狭窄段：能否选择到合适的 一、资料与方法 肝内胆管，关键是导丝及导管能否顺利通过狭窄段。应掌握 1．临床资料：2003年1月至2007年5月，我院内镜下 以下两点：第一，观察胆管的形态、轴向和狭窄段的情况。严 治疗肝移植术后胆道吻合口狭窄患者149例，男性117例，重狭窄时注入胆道吻合口下部的造影剂会少量呈细丝线样 女性32例；年龄7～67岁，平均47．1岁。其中单纯吻合口 飘入肝内胆管且瞬间即失，致狭窄段完全不显影，这就要求 狭窄102例，吻合口相对狭窄lO例，吻合口膜状狭窄7例， 配合者紧盯视屏看清和记牢造影剂通过狭窄段的形态和狭 吻合口狭窄合并肝外胆管扭曲变形4例、合并胆漏10例、合 窄口在胆道的位置、轴向以及狭窄的程度和长度，为插入导 并肝外胆管节段性狭窄16例。临床表现为皮肤巩膜黄染， 丝时选择方向，顺应狭窄的轴向及狭窄口所处的位置。有时 有不同程度的发热，实验室检查胆红素全部高于正常水平。 狭窄的下方显影而上方不显影，可将球型气囊置于狭窄段的 2．治疗方法：在ERCP的基础上，利用球型气囊、切开下方后将充气，充入气量应根据胆道的直径决定。一般以气 刀、导丝等内镜附件的不同构造特点，采取不同的导丝插入 囊充气后能接触到胆管壁为原则。气量注入合适后应迅速 技巧通过吻合口狭窄段，再用扩张探条、Sohandra取内支架 关闭通气阀，然后加压注射造影剂，由于胆管下方有气囊堵 器及柱状气囊行胆道狭窄段扩张(EPBD)后，行内镜下内支塞，所以造影剂只能向狭窄段以上的胆管内漂移，此时应仔 架置入术(ERBD)或鼻胆管引流术(ENBD)。 细观察狭窄段的形态、狭窄口在胆管的位置、狭窄的程度和 二、结果 长度。从而行有方向有目的插管。第二，利用不同内镜附件 利用切开刀的不同弯曲方向、气囊相对拉直弯曲成角的 特点尝试不同的导丝插入方法。根据胆管狭窄程度，如单纯 狭窄胆道，瞄准造影剂注入肝内胆管的切入口而顺应胆管轴 狭窄胆管，可采用切开刀配合插入导丝，方法：当医生将切开 向插入导丝等配合技巧，使导丝成功通过狭窄段并成功治疗 刀插至狭窄段下方时，配合者可适时拉刀弓，使刀弓形成不 136例；4例由于吻合口呈细线样、多节段成角，9例因吻合同的弯曲角度，并不断调整方向，在各不同弯曲方向时，及时 口完全截断，以上13例导丝无法通过狭窄段而未成功。成 试探性顺应轴向插入导丝。折叠和迂曲的胆管可采用气囊 功率为91．2％。单纯扩张探条扩张12例、Sohandra取内置 配合插入导丝，方法：当医生将气囊插至狭窄段下方时，配合 管器扩张4例、柱状气囊扩张