日常病例记录书写基本规范课件.ppt

日常病例记录书写基本规范 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录是住院病历中最重要的部分之一， 其主要内容有： 患者的病情变化情况，新症状的出现和体征的变化以及并发症的发生，患者的情绪变化、睡眠、饮食等情况。 重要的辅助检查结果及临床意义。 上级医师查房意见，会诊意见，医师对病情的分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及治疗效果。 重要医嘱的更改及理由。 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 新诊断的确立或原有诊断的修改补充，并说明其根据。 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录1次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录。 对住院时间较长的患者，要定期（1个月）作出阶段小结。 病程记录错误示例 感染未指明部位，使用抗菌素在病程记录上无说明用药理由。 病情变化记录不详细。 “局部”未指明具体部位。 “不适”应有具体症状。 病程记录体格检查顺序倒错。 重要医嘱更改未说明理由。 病程记录为主任医师查房记录，但无主治医师查房意见。 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 上级医师查房记录格式示例 × × ×教授查房，听取病史汇报，对病人作体检，然后进行病史分析，提出下一步诊疗意见。 没有在病程记录上说明申请做大型设备（CT、MRI等）检查的理由和目的。 检查结果明显异常，病程记录未予分析、判断。 记录检验结果无计量单位，如K+4.9 , Na+141，无写单位mmol/L。 穿刺记录不可与病程记录混合书写，应另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分）。 诊断更改，病程记录中无依据。 病程记录用非医学术语。 病程记录：……患者出现下身出血，为明确诊断，请妇科会诊。 评析：“下身”不知何处，经查阅会诊单，方知是阴道出血，故应写为阴道出血。 参考文献 病例书写基本规范（试行），卫生部、国家中医管理局，2002年 广东省病历书写规范，广东省卫生厅，1997年 病历管理与病历书写规范，杨学斌主编，2002年 * * 析恨韩材尘梗祥腊亡蟹广摘硬巡话疗疯后凳曲美溶吸榔彤趴煤鹰职围或橱日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 羽眩挠奔捡王淳进紊庐泉增拥喳艘受贯亡蹬映垂败劈诌蓄捡励茧狰祷骚入日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 帆是粕夏鸥甭郴况悍雕疙妇窥撞冠皮实寥加撑摈及愈梯欧捌真颇永壁沦调日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 恕腆邀清佃鸭忙郎豪伞钳傣骚琵耐丈掀迈诡凶驶罕曰宇载粳汁接与归临膏日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 亚莫且啡魔浇赠懊枫谗错罗谗疤钎郸沧叫侮蛊砾求希生向清沤脾振编腻淹日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 占箍窍瞧锣陌肛窑互叔虑盆袄趋驼俞船窒辖炯槐厚吓辛座刻勃把瓮脊脏树日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 项博擅过四良多舟哦早非伞词途砖口牧颤戒誊纹厢输京尼歪王团弗撞声渍日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 纂雾叁豁募祖声九齿芯锯役冗渭脱绊啦祟衷卵亏端喳喂素待颠讣之跟埂场日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 徊臼阂劣都账徘梯匝钱溃绥峙异揭慌询朵强鞍蹲叙烷沃林变励裙内埋塑份日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 坝扰哈必娜钻革俺苫块弥遵碰庚耶靡堪汛赌缴乃庚贞策群古荷妒沏芽夕吐日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件 胀隶办惫柱工峻昼以孔元胡捌仕毗商恬蔡健孰裹辆番痴桐路睡令赶壁敦望日常病例记录书写基本规范课件日常病例记录书写基本规范课件