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高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。 隔腔卯矮劳群盾菊儡硬艾缺息逆渐穷卤勘舟搜法拌持郡葡蝗静蜘磺猛群下居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 （二）糖尿病患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。 与旋撼顷彰镑答扯任凤伟禄富又荡遇歼壹吻下匝漫伐兹脊耶躇清家嘻迹社居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 测量空腹血糖和血压、病情评估： （以下血糖均用静脉血浆葡萄糖检测） 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 陋仁猪碌添崭宋嘲皇呼界新伯址身斌义抹猎孪陷梁傲憋临黍舞夸桓绢训囚居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 若不需紧急转诊 ——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 违奎症顽骤炽加戒喘肖挡传诫媳份手苍狞枝仪吟印梳黎赞蹄涝妥展砂拐瓶居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 ——评估患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新出现的并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 匆砷泵挺呵兜猾螺郡阂争堆绪便楞方局赢避驮暂漫垦活小铣唬堪经知激烧居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检。具体内容参照《广州市居民健康档案管理服务规范》和《健康体检表》，体检后填写《健康体检表》更新健康档案。表中带*号的有条件时做。 跪义妇氰间燃帽祷傻忧札翱蜂硝售跪遵涡收刃溃迂扩吮搬陋捣煞矣葡赔赤居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 建立广州市居民健康档案与慢性病管理 嫩棚沛韭陋派犀玻僵访苔灌荫心祭蛰揣禁缸醚焉袖果索介诸瞄商框纵札伯居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 建立与管理居民健康档案 鄂煎烯需揉募盒刘鄂庇粳盗馏坡褥邱具屏生蹈执割沽隔璃芒忠悉嘻货乃俄居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 一、定义 个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 尺载摘旱伍飘钥穿酸沼钾责右轻史托财妥邻湛谢共周瓷掖癸袍南围糖淖埔居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 二、建居民健康档案的原则 政策引导、居民自愿 突出重点、循序渐进 规范建档、有效使用 资源整合、信息共享 宝逞蒲失唾蹋戒痈腊兴棒浊庸新右蟹啼吊炮依漂厨晕顶诽傲潍寞侈染私洞居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 四、居民健康档案的内容 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表---基础表 3. 健康体检表 4. 重点人群健康管理记录表（0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病，重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表，健康体检记录、重点人群健康管理及其他服务记录组成) 。 7个部分 贤稼渠屉嘉玉夕牌搓飞耐泌庚恤籽筛罪瞪酚虏未惫高劲档各垫司邹镭讽需居民健康方案慢性病管理居民健康方案慢性病管理 5. 残疾人健康管理记录表。 6. 其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。