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小学生心理健康评估表
伍隍中心小学小学生心理健康评定量表
班级 姓名 性别 年龄 (教师用)
请将答卷上学生概况和试题填好，注意不要遗漏。根据学生的情况如实填写.（划“∨”）
A 经常 偶尔 没有
1.不能正确认识字母或拼读音节 2□ 1□ 0□
2.不能正确辨认汉字 2□ 1□ 0□
3.不懂得数的大小和序列关系 2□ 1□ 0□
4.计算困难 2□ 1□ 0□
5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2□ 1□ 0□
6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2□ 1□ 0□
7.一提起学习即心烦意乱 2□ 1□ 0□
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2□ 1□ 0□
9.不能按时交作业或作业质量差 2□ 1□ 0□
10.考试不及格 2□ 1□ 0□
B 经常 偶尔 没有
11.遇到一点小事也担忧 2□ 1□ 0□
12.心神不定，坐立不安 2□ 1□ 0□
13.食欲不振，心慌气促 2□ 1□ 0□
14.头痛.失眠.汗多.尿频 2□ 1□ 0□
15.害怕上学，多方逃避 2□ 1□ 0□
16.不敢独自出家门 2□ 1□ 0□
17.一人独处时恐慌害怕 2□ 1□ 0□
18.无缘无故地闷闷不乐 2□ 1□ 0□
19.精力下降，活动减少 2□ 1□ 0□
20.受到重大刺激不激动.不流泪 2□ 1□ 0□
C 经常 偶尔 没有
21.心胸狭窄，猜疑 2□ 1□ 0□
22.依赖他人 2□ 1□ 0□
23.嫉妒他人 2□ 1□ 0□
24.胆怯，害羞 2□ 1□ 0□
25.自卑，自责 2□ 1□ 0□
26.遇事犹豫不决 2□ 1□ 0□
27.固执，任性 2□ 1□ 0□
28.容易发火 2□ 1□ 0□
29.孤僻，不合群 2□ 1□ 0□
30.与人对立 2□ 1□ 0□
D 经常 偶尔 没有
31.交新朋友困难 2□ 1□ 0□
32.在集体场合适应困难 2□ 1□ 0□
33.自我中心，不遵守集体规则 2□ 1□ 0□
34.不能融洽地与同学相处 2□ 1□ 0□
35.与教师或家长发生冲突 2□ 1□ 0□
36.被别人误解后耿耿于怀 2□ 1□ 0□
37.不能和常人一样地与异性交往 2□ 1□ 0□
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2□ 1□ 0□
39.容易闯祸 2□ 1□ 0□
40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难 2□ 1□ 0□
E 经常 偶尔 没有
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