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生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事故典型案例 交叉作业 无票检修 发生火灾 人员死亡 2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。 原因分析： 1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。 2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行安全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。 违规操作 引发大火 消防不备 造成重伤 2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。 原因分析： 1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。 2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。 3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。 违章操作 限位失灵 绳断斗落 致人重伤 2012年11月11日，伊川远峰施工队在我公司三期成型残极车间上生碎料，天车工苗伟峰负责吊运生碎料斗。在12:50分左右，天车工苗伟峰吊起一筐生碎料倒入西侧大额破后，该天车工开始驾驶天车由西向东行驶，同时，边走边提升料斗，当料斗将近上升至天车大梁处，由于天车工苗伟峰工作严重失误，没有及时将操作档位板至空档或下降档位，造成料斗继续上升，料斗钢丝绳卡在天车大梁处被割断，导致料斗钢丝绳从绳扣内滑脱，料斗瞬间从高空坠落，将正在一旁工作的伊川远峰施工队临时工身上多处砸伤。 原因分析： 1、严重操作失误，造成绳断物落：天车工苗伟峰在天车行走过程中，边走边升，严重违章，同时，又存在严重工作失误，不能及时控制上升档位，造成料斗冲顶，导致钢丝绳割断斗落，致临时工多处受伤。 2、天车上部限位器失灵，失去自动保护屏障：天车上部滚筒和限位连接中相连接的联轴器松动，使滚筒转动不能有效带动限位转动，从而导致限位不起作用。当天车工严重操作失误时，限位没有起到应有的安全保护作用，从而造成料斗冲顶。 无票启动 程序遗漏 缺少监护 爆炸致伤 2009年3月16日零点班，碳素厂一期成型车间运行一班热媒值班工刘少丰。在早晨6：20分左右，当时热媒温度降到210℃左右，因沥青保温需要，调度要求其启动1＃热媒炉。刘少丰接到电话通知后，误认为班长已经知晓，在没有向班长汇报的情况下，更没有检查热媒炉相关阀门是否开启的情况下，在6：30分左右，刘少丰擅自点燃1＃热媒炉，因热媒油不循环导致热媒油从出口阀门法拉处喷出，从而锅炉房发生爆炸，造成当值运行值班工刘少丰面部、左手臂轻伤，锅炉值班室监控盘、电控柜损坏，锅炉房两侧墙壁炸裂。 原因分析： 1、热媒值班工刘少丰接到启动通知后，没有向班长汇报，擅自启动热媒炉，重大操作缺乏必要办票程序，缺乏相应的安全监护。 2、热媒值班工启动热媒炉时，没有认真检查，没有及时打开相关阀门，造成热媒油不循环，经过持续加热，造成热媒油从炉子上部西侧热媒管道阀门法兰处喷出，可燃性气体浓度达到爆炸极限。 3、启动热媒操作，当值调度既没有及时现场进行指导监护，也没有通知班长现场监护，也属于工作重大失误。 高空无票工作 安全措施遗漏 隐患排查不细 高空坠落致伤 2013年5月25日四点班，一焙烧运