2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1..docVIP

第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第一季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善必备质量管理组织。完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。加强了法律法规的学习和教育进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》　强化为临床服务的理念，加强了宣传和沟通。满意度指标（%） 月 月 月 及时处理病人 98.13 97.14 服务态度 100 98.66 技术水平 99.38 98.92 沟通 98.51 第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。2月份。医疗满意度上升趋势明显，而3月较2月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 季度 死亡例数（人） 抢救成功率 平均住院天数（天） 平均住院费用（元） 第一季度 0 95.3 13.5 18230.03 本季度，我科门诊病人 4900人，出院病人410人，死亡0人，抢救成功率95.3%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为13.5天，病床使用率为为140.5平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为37.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。 （2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。 ① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由逐步提高到100%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。 第一季度病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（%） 月 月 月 科室平均甲级率 100 100 100 100 ② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.%。 第四季度处方抽查结果汇总 月份 科室 月 月 月 平均 99 98 ③进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。 第一季度抗生素合理应用抽查结果汇总 月份 科室 月 月 月 0例 0例 ④ 完善了手术审批制度、手术分级管理制度： ⑤ 实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，； ⑥ 临床路径实施管理：。每月对科室临床路径开展情况进行汇总。 ⑦ 强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。能。 二、存在的问题： 1. 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。 2. 医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。 3. 我科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。 三、 整改措施： 1. 通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善 2. 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技