安达人寿金融机构代缴保险费授权书.PDFVIP

安達人壽金融機構代繳保險費授權書 【透過媒體交換（ACH ）機制扣款】 立授權書人同意轉帳機構 發卡機構/ 簡稱甲方( )按期自本授權書所指定之帳號/卡號內扣款代為支付本授權書所指定保單應繳 之首 /續期保險費予 英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司簡稱乙方( ) ，並同意背頁『金融機構代繳保險費授 權書約定條款』的各項約定。 【若有塗改，請於塗改處簽章，簽章的樣式須與帳戶印鑑 /信用卡之簽名樣式相同 】 填寫日期： 年 月 日 【用戶號碼】保單號碼 被保險人 要保人同意授權書背面約定條款簽名欄 【請用黑筆正楷書寫，由左邊第 1格開始】 姓名 要保人 未滿20足歲者，請法定代理人加簽 保 單 基 本 資 料 授 權 人 姓 名 授權人身分證字號/統一編號 (帳戶/信用卡持有人) 授 與 要 保 人 關 係 □本人 □被保險人 □受益人 權 出 生 年 月日 民國 年 月 日 ※本授權付款人限要保人本人及左列之關係人 □配偶 □直系血親 人 資 聯 絡 住 址 □□□ 縣 /市 鄉 /鎮/市/區 路 段 巷 弄 號 樓 料 欄 聯 絡 電 話 日： ( ) 夜： ( ) 行動電話： □ 授權扣款期間同保證利率累積 期間，當進入保證提領期間時，繳費方式將自動轉換為『自行繳納』。 (本項勾選僅適用於附保證給付之年金商品) 授權人同意本授權書背面約定條款簽名欄 ※躉繳、年金商品不適用信用卡繳納保險費 持卡人簽名 【一式二聯】 □首期保險費 □首期＋續期保險費 □續期保險費 簽名樣式須與信用卡之簽名樣式相同 。 □ 發卡銀行： ________ □VISA □MasterCard □JCB □聯合信用卡 信 用 卡 卡號： － － － 代 付 有效期限西元( ) ： 月 2 0 年 應 繳 授權人同意本授權書背面約定條款簽章欄 保 □首期保險費 □首期＋續期保險費 □續期保險費 存戶取款原留印鑑 【一式二聯】 險 費 □ 存簿儲金(700P)局號 帳號 請分別於 二聯簽名或蓋章，簽名或蓋章的樣式需與 之 郵 開戶印鑑相同。 金 局 融 劃撥儲金（ 700G ） 帳號： 機 構 【使用劃撥儲金付款須辦理劃撥自動轉存委託手續】 資 料 【發動行】：台新銀行 【發動者統編】【交易代號 】：704 欄 □首期保險費 □首期＋續期保險費 □續期保險費 □ 金 銀行信合社