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冠状动脉旁路移植术现况及展望摘 要 介绍冠状动脉旁路移植术(CABG)的历史和现况，并结合国内外文献，对该术式的适应证、禁忌证、危险因素、手术方法和预后等进行综述。结合微创手术，展望CABG未来的发展趋势。 关键词 冠状动脉旁路移植术 非体外循环 微创手术 中图分类号：R654.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0011-05 shy;Status and prospects of coronary artery bypass grafting SUN Xiao-tian，PANG Lie-wen （Cardiothoracic Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，200040） ABSTRACT The history and current status of coronary artery bypass grafting （CABG） is summarized. The domestic and international articles are reviewed. This article presents the indications，contraindications，correlation risk factors，surgical procedure and outcome of CABG，with a look into the future of this technique from a surgeons perspective. KEY WORDS coronary artery bypass grafting；off-pump； minimally invasive surgery 冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）作为20世纪人类医学史的重大成就，至今仍是治疗冠心病的主要方法之一。1967年Kolessov报道了成功使用乳内动脉和大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即首例CABG。1968年Favaloro使用大隐静脉完成了该术式，迄今CABG已历经40余年的临床实践。1974年10月郭加强教授于北京完成我国第一例CABG，之后在上海、广州也有成功的病例报告。但一直到近10余年冠脉造影在我国普遍开展，CABG才得以推广。目前我国年CABG手术已近2万例，其安全性和有效性已得到公认。 1 CABG的适应证、禁忌证和危险因素 中国CABG指南中列出的适应证为：药物治疗不能缓解或频发心绞痛的患者；冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置、或不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全（EF＜50.0%），也应手术治疗；介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者；心肌梗塞（MI）后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应行急诊手术或在全身情况稳定后手术；室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术；大面积陈旧性心梗患者即使无心绞痛症状及左心功能不全（EF＜40.0%），如有较多的存活心肌，也应进行手术治疗；不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，应行急诊手术，MI发生6 h内亦应争取手术[1]。 随着心血管介入治疗的发展和社会的老龄化，我国行CABG的患者呈现病情越来越重、合并症越来越多、手术风险越来越大的趋势。CABG的术前危险因素包括：高龄、肥胖（＞90 kg）、女性、慢性肾功能不全、外周血管疾病、COPD、NYHA III-IV级、房颤、术前左室增大（舒张末期内径＞70 mm）和EF降低（＜20.0%）、合并瓣膜手术、急诊手术等。目前国际上对CABG进行危险分层普遍采用EuroSCORE评分系统。但最近研究发现，EuroSCORE评分会高估国人的CABG病死率[2]。目前用于评估国人CABG危险分层的新模型（SinoSCORE）已经建立，在评估国人危险分层方面证实优于EuroSCORE评分[3]，而更全面更精确的术前危险分层仍在不断的完善中。 是否进行手术应综合术者的手术和围手术期管理水平以及患者自身的风险来具体分析。冠状动脉弥漫性病变以远端受累为主，或大面积陈旧性MI伴影像学检查无存活心肌者，CABG对改善心功能帮助不大。另外，心脏显著扩大（左室舒张末期内径＞70 mm）、EF＜20.0%、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝肾功能不全亦视为手术禁忌[1]。 2 CABG手术技