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住院部处方书写质量研究[摘要] 目的：总结2005-2006年本钢总医院住院部处方书写质量，规范处方的书写，加强处方的审核。方法：依照《处方管理办法》（试行），对2005-2006年住院部纸质普通处方每月进行检查，将处方中出现的问题进行分类记录和统计分析。结果：处方前记、正文、后记的错误分别占全部错误的21.6%、73.6%、4.8%；其中缺少结束符号、医生修改后未签字或注明日期、药品用法不确切以及药品品种超过5种分别占全部错误的28.9%、11.1%、8.6%和6.3%。结论：进一步贯彻和执行《处方管理办法》（试行）的规定，规范处方的书写，保障临床用药安全、准确。 [关键词] 处方；书写质量 [中图分类号]C931 [文献标识码] C [文章编号]1673-7210（2007）05（a）-047-03 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书[1]，具有法律、技术和经济上的意义，在医疗过程中占有重要地位。据报道，在对药物不良事件的研究中发现，那些可以防止的差错事件中的49%是发生于处方书写阶段[2]。因此加强处方审核、控制处方书写质量十分重要。卫生部和国家中医药管理局于2004年9月1日正式实施《处方管理办法》（试行），对处方的书写和管理提出了具体要求。本钢总医院于2004年10月起执行《处方管理办法》（试行）的规定，2005年1月起每月按新规定检查处方，督促临床医师书写处方时改正原有的不符合新规定的习惯，促进处方书写质量的提高。 1 资料与方法 1.1 资料来源 2005-2006年每月抽取住院部纸质普通处方2 000张，逐项进行检查。自2004年10月执行《处方管理办法》（试行）规定，经过3个月的磨合、适应期，通过多次对医师、药师的宣传培训，2005年1月正式按照新办法每月检查处方。 1.2 方法 依据《处方管理办法》（试行），本钢总医院制定了本医院的处方管理办法，对具体情况作出详细规定。处方检查人员由专门人员负责，按照医院统一标准考核处方，做到公正客观地审核，并及时记录检查中发现的错误。 每张处方中出现一项不符合处方管理办法规定之处称为一处错误，每张处方中出现一处错误即判定为不合格处方，对每张处方逐项进行检查，统一进行分类、记录和统计分析。 2 结果 本钢总医院在执行新的《处方管理办法》后的两年中，处方书写出现了很多问题，种类较多，涉及到处方前记、正文、后记的每一项内容，尤其是最初6个月的处方书写，规范程度较低。近几个月的处方书写质量尚可，但仍有一些顽固的问题难以彻底改正，有待进一步提高。 2005年累计不合格处方7 074张，平均不合格率29.5%；2006年累计不合格处方3 046张，平均不合格率12.7%（表1）。 统计发现有2处以上错误的处方为386张，占不合格处方数的8.16%。按照处方结构划分，处方中出现的错误在前记、正文、后记三大类中分别占21.6%、73.6%、4.8%，共计错误为10 946处（表2）。 处方前记是患者基本信息介绍，包括费别、住院号、床位号、日期、姓名、性别、科别、年龄、临床诊断，其中临床诊断是处方前记中的重要项目，很多处方错误发生在该项，如：诊断缺失；诊断用字母、代码、缩写；诊断书写不清楚等，特别是诊断与处方用药不符，是至今仍常见的错误。诊断项目的错误很可能增加医药治疗纠纷的发生，应引起重视。处方前记中的错误（表3）。 处方正文是处方最重要的内容，也是《处方管理办法》（试行）中规范最多的地方，出现错误也最多，包括药品用法不正确、药品名称不规范、医生修改后未签字及注明日期等等（表4）。 处方后记包含着处方权限、责任等内容，临床医生和药学人员往往会有疏忽，常见错误（表5）。 3 分析 3.1 处方前记中存在的问题 处方前记记载患者的基本信息，《处方管理办法》（试行）详细给出了前记所包含的项目。由于费别一项是新的要求，临床医生短期内不很习惯，往往不划出费别，或不使用下划线排除，发生错误较多。还有临床诊断一项也是新要求，要求临床诊断必须与用药相符，临床医生对此掌握得不好。一个病人在患有多种疾病，使用不同药品的时候，应该在处方上临床诊断一栏写出本次用药所针对的疾病，而不能都写入院时最主要的一个诊断。这个要求虽多次强调，但执行得不尽如人意。处方前记中还有科别用字母代码、性别不划清楚、年龄不写实足岁、诊断用字母或缩写以及这些项目缺失等问题，都会影响药师对处方的审核。 3.2 处方正文中存在的问题 处方正文是处方中最重要的部分，出现错误最多，占73.6%，其中缺少结束符号是最常见的错误