二孔法腹腔镜胆囊切除术56例体会.docVIP

二孔法腹腔镜胆囊切除术56例体会[摘要] 目的 探讨二孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性及手术方法。方法 回顾性总结我院2008年1～12月56例LC二孔法的病例资料。结果 51例经二孔法顺利完成胆囊切除,2例中转为三孔法,3例中转开腹,无手术并发症。结论LC二孔法仅是微创手术的一个补充,不能取代三孔法,在熟练掌握LC的基础上,严格掌握手术适应证,LC二孔法是安全可行的。 [关键词] 二孔法;腹腔镜;胆囊手术 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-53-02 随着医学与社会学的发展和相互渗透,以人为本的生物-心理-社会医学模式的逐渐实现,微创外科作为一种新的医学智慧和理念诞生,很快在世界范围迅速发展起来[1],LC以其微创优点成为良性胆囊疾病的“金标准”,我院在三孔法的基础上2008年4～12月采用二孔法LC手术56 例,效果良好,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组56例,男15例,女41例,年龄21～75岁。体重70kg以上肥胖者9例,术前经BUS诊断结石性胆囊炎急性发作8例,亚急性结石性胆囊炎11例,慢性结石性胆囊炎35例,胆囊息肉2例,胆囊重度粘连3例,轻度粘连15例,无粘连38例。全组病员无腹部手术史。 1.2手术方法 采用XX.NS-300型号腹腔镜标配器械一套,病员经气管插管全麻复合麻醉或持续硬膜外麻醉。人造气腹(气腹压14～19kPa)成功后,在脐缘上缘作10mm皮肤切口,穿入Trocar,置光镜探查胆囊情况,在剑突下4～5cm处作一横形10mm皮肤切口,穿入Trocar并置入电钩,进一步探查胆囊三角情况,决定行二孔法的将脐部皮肤切口延长3mm,在光镜Trocar左上方与之呈20°角度戳入5mm Trocar,相距1.0～2.0cm处入腹,病员取头高足低25°左斜15°体位,置入胆囊抓钳抓住胆囊体部、颈部牵引,用电钩分离粘连,辨清“三管-壶腹”,采用分离钳与电钩“冷热结合”、“前后结合”[2],由胆囊“鸡腿样”变处向胆管方向解剖出胆囊管及胆囊动脉,在胆囊粘膜下层解剖,根据显露及胆囊情况采用“顺逆结合”[3]方法剥离胆囊,完成胆囊切除,并从上腹操作孔取出,炎症重者放置引流管并从脐部孔引出。 2结果 本组51例用二孔法胆囊切除,3例因胆囊三角“冰冻样”而中转开腹,1例因肝左叶增大及肝舌叶覆盖胆囊内上方,1例因葫芦型胆囊与肥厚的大网膜粘连,均为二孔法显露困难而改为三孔法完成胆囊切除。术中出血量10～180mL,手术时间35～96mim,无手术并发症,全组均痊愈出院,住院时间3～6d。 3讨论 3.1二孔法的优势 二孔法不仅仅是在患者腹壁上减少了戳孔,减轻了创伤,而是因减少了腹壁瘢痕、尤其是对于瘢痕体质的病人、手术给予的心理安慰是明显的,患者感觉到手术从“生理上微创”到“心理上微创”[1]。 二孔法腹腔镜胆囊切除术鲜有报道,罗健[4]张朴[5]采用带有通道的特殊腹腔镜,但由于术野小,视野角度受限,显露差,而且带操作孔的腹腔镜跟随一把操作钳体同步同方向运动,因而动作极不自如,使手术难度增加,适应证明显受限,而且特殊器械昂贵,增加医疗费用。李虎成[6]、章功年[7]等,采用缝合法,术中穿刺抽吸胆汁,在胆囊底体颈部缝合引致体外牵引显露胆囊,由于胆汁穿刺的泄漏容易污染腹腔,加之术者只能单手操作且与助手牵线配合不自如、不协调,显露术野困难,尤其炎症粘连严重,操作十分困难,增加手术难度和风险,并降低了手术适应证。本二孔法是通过脐部一个皮肤切口,从不同点穿入二个Trocar置入光镜及胆囊抓钳,术者两手可协调操作,这一点与三孔法相似,只是持胆囊抓钳的方向不同且灵活度稍差,熟练后可达到同样效果。 3.2术式利弊 黄志强指出“切口愈合的瘢痕情况直接影响患者的身心健康,从社会学心理学的角度看,切口瘢痕所造成的心理创伤是永恒的”[8],本术式在常规LC基础上更大程度地满足了患者的生理和心理需求,由于减少了腹壁戳孔,更为美观。手术仅需术者一人操作,勿需特殊器械。但由于光镜与胆囊抓钳从同一切口处同向入腹,操作时时而发生两杆并行,相互干扰的情况,从而增加了手术的难度和手术时间,目前尚无更好的方法予以解决,需要器械的创新。 3.3手术要点 ①不能因为为了二孔法而对显露和操作困难者强行完成,此时医生的责任心应强于自信心,应根据术中情况及时正确选择中转,避免意外损伤。②脐部“一口二卡”其Trocar戳孔入腹是同向交叉20°、在不同点刺入腹腔,以免造成气体从两Trocar间漏出而形响气腹压力。③持镜者左手持镜,正面斜对显示器,以免形响术者左手操作。④胆囊抓钳勿过于向外牵拉,尤其