256例休克病人麻醉处理体会.docVIP

256例休克病人麻醉处理体会我院自1997年1月～2006年12月对256例急腹症伴休克病人进行了手术，现将麻醉情况小结如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料。男性187例，女性69例，年龄5～72岁，平均45岁。脾破裂65例，肝破裂35例，宫外孕43例，肠系膜破裂7例，多处伤48例。轻度休克57例，重度休克107例，其中32例测不到血压，死亡8例，与麻醉无关。 1.2 麻醉方法。气管插管，静脉复合全麻183例，连续硬膜外麻醉73例。 2 结果 全组手术麻醉顺利，麻醉效果满意。死亡8例，与麻醉无关，均死于循环及多器官衰竭，248例痊愈出院。 3 讨论 3.1 导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少，实际上各类休克对循环动力学影响绝不是单一的，尤其到休克后期常常是各种影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合分析，按照轻重缓急分别处理。适当的术前准备，积极进行抗休克治疗，增强呼吸循环的代偿能力，是休克病人的麻醉手术成功的关键因素之一，首先快速输液，必要时输血，对中度休克以上的病人应开放两条静脉通道。应用平衡液补充细胞外液。纠正低血容量，降低血液粘稠度，改善微循环，对长时间低血压者给予碳酸氢钠纠正酸中毒。在输入大量平衡液的同时，还应输入适量的胶体液，以维持正常的胶体渗透压，稳定血压。在出血量超过20％以上应输入全血，保持红细胞压积在30％左右，以维持血液带氧能力，改善全身氧供应。此外，肠道梗阻者应常规行持续胃肠减压，降低腹内压，改善呼吸功能，减少呕吐。留置导尿管观察尿量，可以了解血容量及内脏灌注情况。经上述处理，病人情况均有所改善，从而提高病人对手术麻醉的耐受能力。 3.2 麻醉选择与实施。休克病人的麻醉若选择不当，会加重其病理生理的变化。选择原则应根据病情，手术性质，各种麻醉方法的优缺点全面考虑。对危重病人应边改善心血管功能边进行麻醉手术，麻醉选择应考虑安全性大，镇痛，肌松满意的方法，药物应控制在最低有效浓度。 3.2.1 连续硬膜外麻醉。在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，尤其是蛛网膜下腔麻醉，两者均产生交感神经阻滞，导致血管扩张将减少静脉回流，减少心排量，降低外周血管阻力，无复苏准备可使病人出现灾难性后果。休克病人经过术前准备，轻度休克的病人可选用连续硬膜外麻醉，但需控制麻醉平面，需善于辨认代偿性休克病人，我们常用1.0％～1.5％利多卡因，小量分次给药，以3，3，5毫升的顺序，每隔5～7分钟注药一次，每次注药后均测定阻滞平面，血压，脉率，同时快速扩容。如果血压下降，静脉注射升压药以维持血压于一定水平，可选用麻黄素，间羟胺或多巴胺。术中辅以杜氟合剂以减轻内脏牵拉不适。术中大部分病人血压稳定或升至正常。 3.2.2 全身麻醉。休克病人对麻药耐受能力降低，尤其在低血容量状态下，皮肤和胃肠道血管收缩，心脑等重要器官血流占心排量的比分相对增加，少于正常用量的麻醉药即可使病人进入麻醉状态，因此安全处理休克病人麻醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用药。为保障呼吸道通畅和充分给氧，选用气管插管，静脉复合麻醉仍是休克病人的最佳麻醉方法。休克病人的心排血量不足，组织灌流量少，麻醉诱导期极易引起血压下降，我们多采用镇痛合剂，氯胺酮，司可林诱导，饱食病人应采用清醒或慢速诱导插管。麻醉维持用利多卡因，氯胺酮。氯胺酮有兴奋血管的功能，可升高血压，脉压增宽，对呼吸道无刺激作用，术后苏醒快，再配合肌松药，维持在浅麻醉阶段，并辅助或控制呼吸，有助于休克的恢复。 3.3 手术循环管理和麻醉监测，麻醉前建立有创监测，麻醉诱导期间随时观察病人对药物的循环反应，依据循环耐受情况调节麻醉深度，低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速纠正血容量同时逐步加深麻醉，而不要被动地通过减轻麻醉来维持循环，后者往往术中循环波动更大。术中连续监测血压、心率、心电图、氧饱和度等有利用及时了解病情，准确指导输血补液，应预防肺水肿、脑水肿、急性肾衰、液体不能超负荷。监测有利用指导和调整抗休克治疗计划，提高麻醉质量和安全性，也有利于指导中毒休克病人使用扩血管药物，改善微循环，加快毒物的排泄，起保护细胞的作用。 4 体会 休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克的病因至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，避免发生多器官功能衰竭。对失血性休克的治疗，以扩容为主；硬膜外麻醉须在休克病情好转，血压稳定的基础上采用；如果采用全麻，不宜用硫喷妥纳，可选用氯胺酮，须做气管插管者，尽量在清醒状态下插管，对麻醉药耐量小和休克病人应酌情减少剂量。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等