动静脉内瘘功能障碍病理及发病机制的研究进展-中华肾脏病杂志.PDF

·318· 中华肾脏病杂志2017年4月第33卷第4期 ChinJNephrol,April2017,Vol.33,No.4 ·综述 · 动静脉内瘘功能障碍病理及发病机制的研究进展 靖永胜 王小平 刘芳 王丹 孙鹏 王荣 血管通路是维持性血液透析患者的生命线。自体动 噬细胞和巨细胞组成的细胞层，这些细胞的附着及炎性 静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVF）或移植血管动静脉内 因子的释放可能是导致AVG 内膜增生损伤的重要因 瘘（arteriovenousgraft，AVG）较隧道透析导管等其他血管 素[7]。本中心应用同种异体血管作为移植物建立内瘘，发 通路具有感染率低、并发症少等优势，多数指南推荐首 现狭窄部位是以actin阳性平滑肌细胞为主的增生内膜， 选。但AVF、AVG也存在成熟困难，长期通畅率低等不 细胞免疫组化中血管性血友病因子（vonwillebrandfactor， 足。研究显示，排除未成熟内瘘（指术后无法用于透析或 vWF）及CD34阴性，在增生内膜中未发现淋巴细胞的浸 3个月内功能丧失[1] [2] 润[8] ），AVF术后12个月通畅率为60% ； 。 加拿大1140例内瘘患者（包含未成熟内瘘患者）术后4～ 5个月AVF的使用率为40%[3] ；首次AVG 1年的通畅率低 二、内瘘功能障碍发病机制 至23%[4]。近年来在内瘘功能障碍的病理学、发病机制等 （一）影响内瘘功能的因素 方面取得了丰硕成果，并为内瘘功能障碍的治疗提供潜 内瘘手术完成后，其成熟及功能的长期维持与否，是 在的靶点、干预手段，从而提高内瘘成熟率，延长使用寿 多个环节相互作用的最终结果。 命。 1.始动因素：（1）内瘘手术创伤；（2）血流动力学变 化对血管壁影响；（3）移植血管的生物相容性；（4）透析中 一、内瘘功能障碍组织病理学改变 反复穿刺；（5）氮质血症对内皮功能影响；（6）球囊扩张等 内瘘功能障碍的病理变化主要表现为静脉段持续进 血管改建手术对血管损伤等[9]。上述始动因素均能引起 展的新生内膜增生（neointimalhyperplasia，NIH）引起血管 内瘘血管内皮和平滑肌细胞出现结构和功能改变。 腔狭窄，其可导致内瘘血流量降低及局部血栓形成。 2.继发反应：血管对始动因素产生的生物学反应。 1.AVF：AVF的NIH导致狭窄的部位主要在吻合口 （1）内膜增生：始动因素刺激下，平滑肌细胞和肌纤维母 周围，其组织病理学改变特征：（1）内膜增生：以肌动蛋白 细胞由静脉中膜迁移到内膜并增殖，形成新生内膜的组 （actin）阳性的α平滑肌细胞为主要细胞型，包含丰富细胞 织学改变，从而导致血管狭窄。该过程主要由下列因子 外基质，可促使血管管腔变小，静脉流出道狭窄；（2）在静 所介导，细胞因子（如TGF⁃β、PDGF）、趋化因子（如单核 脉内膜和中膜存在着过度表达的细胞因子和细胞介质， 细胞趋化蛋白⁃1、调节活化蛋白）、血管活性分子（如NO、 如：转化生长因子β（transforminggrowthfactor⁃β，TGF⁃β）、 endothelin）、黏附分子（如细胞间黏附分子⁃1、P选择素） 血小板衍生生长因子 （platelet⁃derived growth factor， 等[10]。（2）血管重构：术后快速增加的血流量及血管壁压 PDGF）、内皮素（endothelin）等；（3）中膜增厚；（4）外膜纤 力，引起静脉的被动扩张及内皮细胞释放NO而致使血管 维化，有新生小血管生成[5]。 平滑肌细胞松弛，导致血管组织学