颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿形成的急诊手术治疗疗效分析.docVIP

DOI: 10.16016/j.1000-5404.201503058 颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿形成的急诊手术治疗疗效分析 乔俊东，罗亚辉，李长春，魏文明 (635000四川 达州，颅内动脉瘤破裂出血致蛛网膜下腔出血是神经外科的急症之一。目前，Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级病例已经形成一套成熟的手术或介入治疗体系，获得了良好的治疗效果。而Ⅲ~Ⅴ级的治疗方案目前尚有争议，特别是在手术时机方面。欧洲卒中组织指南2013版推荐在条件允许的情况下，在发病72 h内处理动脉瘤，以降低再出血风险[1]。ASA／AHA指南2012版推荐尽早处理动脉瘤，对脑实质内有大量血肿的病例推荐手术治疗[2]。我们通过对我院2007年8月至2014年2月治疗的动脉瘤破裂伴脑内血肿患者的临床资料进行分析，现报告如下。.0±7.2）岁，每个病例均为单一动脉瘤，动脉瘤位置如下：后交通动脉6例，前交通动脉5例，大脑中动脉3例。血肿位于额叶6例，位于颞叶7例，位于侧裂1例；血肿量38~60（42.2±12.3）mL。破裂后主要表现为轻-中度昏迷、瞳孔改变。术前Hunt-Hess分级为Ⅲ级7例，Ⅳ级6例，V级1例。 术前准备 14例患者急诊CT示蛛网膜下腔出血合并脑内血肿后，向家属交代病情后立即行脑血管CTA检查；确诊动脉瘤后立即行查血、心电图、剃头等术前准备；降压、脱水、抗血管痉挛等常规治疗。术前准备时间（2.0±0.6）h。 手术方法 手术均采用显微外科技术，采用不同大小经翼点入路清除血肿同时夹闭动脉瘤颈，在血肿清除后大多脑组织塌陷良好，侧裂易于分离，其中2例脑压较高予以颞极切除，术中尽可能清除脑池内积血，术毕罂粟碱冲洗。其中8例行去骨瓣外减压，Ⅳ级与V级病例共7例术毕即行气管切开。 术后管理 常规预防感染、降颅压、扩血管、腰穿或腰大池引流释放血性脑脊液至脑脊液淡黄色、保持气道通畅、营养支持、积极防治全身并发症。 2 结果 除1例术后3 d死亡，1例术后 d因肺部感染呼吸衰竭死亡)d。根据GOS预后评分标准，14例患者出院时恢复良好者9例，轻度残疾2例，重度残疾1例，死亡2例。术前Hunt-Hess Ⅲ级6例恢复良好，1例轻度残疾；Ⅳ级6例，3例恢复良好，1例轻度残疾，1例重度残疾，1例术后一直深昏迷，后死于呼吸衰竭；V级1例术后3 d死于脑干功能衰竭。无颅内感染病例，所有切口一期愈合，术后肺部感染8例，其中3例行气管切开，均治愈。 3 讨论 对Hunt-Hess临床分级Ⅲ～Ⅳ级颅内动脉瘤患者早期手术治疗的报道逐渐增多，V级者不宜手术基本达成共识。本研究表明，Ⅲ级病例恢复良好，Ⅳ级者取得了较好疗效，Ⅴ级病例一般不宜手术。通过对该组病例的分析我们有如下体会。 3.1 手术的必要性 文献[3-4]报道颅内动脉瘤再出血占14％～44％，再出血病死率高达70％～90％。临床分级Ⅲ～Ⅴ级动脉瘤病情危重，特别是伴有颅内血肿的病例，随时都有可能因血肿增加，脑水肿等原因造成患者病情加重甚至死亡，而过度脱水及降压加重患者脑血管痉挛的风险，部分病例入院时已有脑疝。因此必须行开颅血肿清除术，但单纯血肿清除术中操作导致动脉瘤破裂或减压后动脉瘤自发再次破裂风险较高。而一期血肿清除加动脉瘤夹闭则可以避免这些风险。在我院未开展该技术前，所有Hunt-Hess分级为Ⅳ~V级的患者大都放弃治疗，病死率、重残率极高；分级Ⅰ~Ⅱ级病例有条件均转上级医院治疗，而分级Ⅲ级的病例大都非手术治疗，病情稳定后转上级医院。而开展此项技术后，高分级动脉瘤治疗效果明显提高。金涌等[5]报道了16例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者行急诊手术治疗，按GOS评分标准恢复良好9例，轻度残废3例，与本组病例疗效一致。吴波等[6]的报道也有相似的结果。 3.2 术前动脉瘤的检查 术前检查DSA为脑血管病诊断的金标准，但在紧急情况下，DSA准备工作较长，需要搬动患者，再出血风险较大，有脑疝的患者难以完成检查。有研究表明，与DSA相比，＜5 mm的动脉瘤CTA的敏感性为91.5%，有统计学差异；而对于＞5mm的动脉瘤，准确性可达到DSA的水平[7]。Westerlaan等[8]的研究也获得了相似的结果，责任动脉瘤的误诊率不足2%。并且CTA操作简单，不需过多地搬运患者，快捷、有经验的医师与技师配合，20 min以内就可以得到结果。可在CT平扫结束后立即与家属沟通，在获得同意后立即进行，不需要搬动患者，减少出血风险，患者家属也易于接受。因此，我们认为，CTA是伴颅内血肿动脉瘤的首选血管检查方法；如为阴性，再行下一步检查。 3.3手术操作技巧 高颅压于动脉瘤破裂为手术的两大挑战。术前常规置腰大池引流，切开硬膜后先清除部分血肿颅压降低后打开腰大池引流管以进一步降低颅压，在清除血肿和释放脑脊液后一般都可以获得满意的颅内压。术中不采用