30_广范脊柱管狭窄症.DOCVIP

30　広範脊柱管狭窄症　臨床調査個人票 　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 既往歴 1.あり　（1.外傷　2.糖尿病　3.内分泌疾患（　　　　　　　　　　）　4.骨系統疾患（　　　　　　　　　　）） 2.なし 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 症状及び所見 機能評価（参考１）及び生活機能障害度（参考２）について、下記を参考に該当番号に○をつけること。 現時点（平成　　　年　　　月） １．機能評価 Ⅰ　上肢運動機能　（０，１，２，３，４） Ⅱ　下肢運動機能　（０，１，２，３，４） Ⅲ　知覚　　上肢　（０，１，２） 下肢　（０，１，２） 躯幹　（０，１，２） Ⅳ　膀胱　　　　　（０，１，２，３） Ⅴ　間欠性跛行　　（０，１） ２．生活機能障害度　（１，２，３） （参考１）機　能　評　価　（評価を上の表に書き入れること） Ⅰ　上肢運動機能 ０. 箸又はスプーンのいずれを用いても自力では食事をすることができない １. スプーンを用いて自力で食事ができるが箸ではできない。 ２. 不自由ではあるが箸を用いて食事ができる。 ３. 箸を用いて日常食事をしているがぎこちない。 ４. 正常 注1きき手でない側についてはひもむすびボタンかけなどを参考とする スプーンは市販品を指し固定用バンド特殊なグリップなどを使用 Ⅱ　下肢運動機能 ０. 歩行できない。 １. 平地でも杖又は支持を必要とする。 ２. 平地では杖又は支持を必要としないが階段ではこれらを要する。 ３. 平地?階段ともに杖又は支持を必要としないがぎこちない。 ４. 正常 注1 平地とは室内又はよく舗装された平坦な道路を指す。 注2 支持とは人による介助手すりつかまり歩行の支えなどをいうA.上肢　０. 明白な知覚障害がある。 １. 軽度の知覚障害又はしびれ感がある。 ２. 正常 B.下肢　０. 明白な知覚障害がある。 １. 軽度の知覚障害又はしびれ感がある。 ２. 正常 C.躯幹　０. 明白な知覚障害がある。 １. 軽度の知覚障害又はしびれ感がある。 ２. 正常 注1 明白な知覚障害とは、知覚（触覚、痛覚、温度覚、振動覚、位置覚など）のいずれかの完全脱失又はこれに近いものを指し、検査手技の多少の異同によらず確実に検出できる程度のものをいう。 注2　 耐え難いほどの異常知覚又は疼痛は０とする。 Ⅳ　膀胱 ０. 尿閉 １. 高度の排尿困難（残尿感、努嘖，淋瀝） ２. 軽度の排尿困難（頻尿、開始遅延） ３. 正常 注1　尿線に勢いがなく，又は排尿時間の延長はあるが，１に該当しないものは２とする。 尿路疾患による排尿障害を除外する。 Ⅴ　間欠性跛行 ０. あり １. なし （参考２）生 活 機 能 障 害 度（現時点での評価を上の表に書き入れること） 1.Ⅰ 日常生活，通院にほとんど介助を要しない。 2.Ⅱ 日常生活，通院に部分介助を要する。 3.Ⅲ 日常生活に全面的な介助を要し，独力では歩行起立不能。 画像所見 　単純Ｘ線写真上、脊椎症性変化（骨棘形成、椎間板腔狭小化）　（平成　 　年　 　月　　 日） 　　　頸椎　　1.あり　2.なし 　　　胸椎　　1.あり　2.なし 　　　腰