外科护理学(2017)讲义wkhlx_jy1101.docVIP

第十一章　损伤病人的护理 　　 十一、损伤病人的护理 1.概论 （1）分类（2）病理生理（3）创伤的修复（4）临床表现（5）治疗要点（6）并发症和防治（7）护理措施 2.清创术与更换敷料 （1）清创术（2）更换敷料1）换药室的管理2）换药方法3）不同伤口的处理 3.烧伤 （1）病理生理（2）临床表现和诊断（3）治疗要点（4）护理措施 　　 第一节　概　述 　　损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。平时多见的是机械性因子作用所致的损伤，又称创伤。　　（一）分类　　1.按致伤原因　　①锐器——刺伤、切割伤、穿透伤；　　②钝性暴力——挫伤、挤压伤；　　③切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤；　　④枪弹——火器伤。　　2.按皮肤完整性——闭合性/开放性损伤。　　（二）病理生理　　1.局部炎症反应——保护性反应，利于创伤修复。任何创伤都会激发人体最基本的生理反应——炎症反应。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。局部炎症反应与伤后组织细胞破坏、释放出多种炎性介质和细胞因子有关。如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分外渗，引起组织肿胀；多种补体碎片、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处，发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用，后者加剧局部炎症反应，出现红、肿、热、痛症状；前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及组胺类可改变微循环功能，致微血管扩张、收缩以至栓塞，造成组织器官灌注不足。局部炎症是一种保护性反应，利于创伤修复。　　2.全身反应　　　（1）发热：伤后发热为炎性介质如白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等作用于体温调节中枢所致。并发感染时，体温明显升高。　　（2）免疫反应：免疫防御能力下降。　　（3）代谢反应：糖、脂肪、蛋白质三大物质的分解代谢增强——体重下降，疲乏无力，反应迟钝。　　（4）神经内分泌反应　　促肾上腺皮质激素、抗利尿激素（ADH）、儿茶酚胺分泌增加，以保证重要脏器的微循环灌注。　　若创伤过重、大量失血、抢救不及时等，就可能失去该短暂的代偿而进入休克，并可发展为MODS，甚至死亡。 　　（三）创伤的修复　　1.创伤修复过程　　（1）充填期——止血和封闭创面。早期伤口由血凝块充填；后血浆纤维蛋白充填。　　（2）增生期：成纤维细胞、新生毛细血管和炎症细胞三者构成肉芽组织。　　（3）塑形期：瘢痕愈合的基质——胶原纤维被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化。　　2.伤口愈合类型　　（1）一期愈合：原发愈合。修复以原来的细胞组织为主。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。　　（2）二期愈合：瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染，由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生。　　 　　3.影响创伤愈合的因素　　（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。　　（2）慢性疾病：糖尿病、慢性消耗性疾病、免疫力低下。　　（3）糖皮质激素：糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维.妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。　　（4）心理压力：长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。　　（5）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。　　　　（6）营养状况——胖瘦都是错TANG。　　①营养不良、低蛋白血症者——愈合不良且强度低，伤口易裂开。　　②肥胖者——因脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。　　③维生素及铁、锌等微量元素缺乏，愈合延迟。　　（7）缝合技术——松紧都是错TANG。　　缝合过松、对合不良——不利于愈合。　　缝合张力过大、过紧——创缘血运不良，不利于愈合。　　（8）伤口特点：　　血运良好的部位愈合快。　　深而大的伤口愈合时间较长。　　关节处伤口若制动不严，影响愈合。　　穿透性伤口，仅皮肤愈合，深层组织可因缺损或感染而延迟愈合。 　　（四）临床表现　　1.局部症状　　（1）疼痛。　　（2）局部肿胀。　　（3）功能障碍。　　（4）伤口——开放性损伤特有的征象。　　伤口分为三类：　　①清洁伤口：无菌手术切口。意外损伤的伤口经过清创处理后使其污染减少，甚至变为清洁伤口，可获一期愈合。　　②污染伤口：被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口，指伤后8小时以内处理的伤口——处理：清创术，使其转化为清洁伤口。　　③感染伤口：已发生感染的伤口——处理：换药，获二期愈合。　　2