2016中医内科主治医师专业实践能力讲义zyzs_jy0801.docVIP

第八单元　常见急症 　　要点二 中医诊断　　脱证的诊断要点　　1.病史与发病特点　　起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。　　2.症状特点　　神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。 　　要点三 西医相关疾病的诊断与鉴别　　（一）休克诊断　　1.症状与体征　　（1）多有感染、失血、脱水、过敏、心脏病、创伤等发生休克的病因。　　（2）意识异常：表情淡漠或烦躁不安、反应迟钝、神志模糊，甚至昏迷等。　　（3）脉细速（＞100次/分）或不能触及。　　（4）四肢湿冷：胸骨部位指压阳性，皮肤花斑，有面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、呼吸表浅、尿少（＜30ml/h）。　　（5）收缩压＜80mmHg，脉压差＜20mmHg，原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。　　2.休克分期　　第一期 代偿性休克：患者神志清醒，但烦躁不安，恶心呕吐，脉搏加快，收缩压正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减小。皮肤苍白，口唇甲床发绀，肢体湿冷，出冷汗，尿量减少。　　第二期 失代偿性休克：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细数，呼吸表浅，皮肤湿冷，指端青紫，收缩压下降＜80 mmHg，表浅静脉萎陷，尿量＜20ml/h，严重时陷入昏迷。　　第三期 不可逆性休克：心脑肾等重要器官功能障碍，如急性肾衰竭、DIC等多脏器衰竭，甚至死亡。 　　（二）鉴别诊断　　1.休克与晕厥　　休克主要以循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足为主要特征，均有血压下降，但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现，昏迷是持续时间长而严重的意识丧失，二者均以意识丧失为特征，但不一定有血压下降。　　2.各类休克鉴别　　（1）心源性休克：有心脏病的原发病症状和体征，急性心梗时有典型的心电图及酶学改变，临床可见心脏泵功能衰竭，与周围循环衰竭并存。　　（2）脓毒性休克（感染性休克）：常并发于肺部、胆管等感染，有发热等感染征象及毒素损害心脑肾等器官表现，心脏损害可有心力衰竭、心肌酶升高、心电图异常，但无急性心梗的演变过程。血常规白细胞总数及中性粒细胞升高。　　（3）低血容量性休克：有大量失血或失液（剧烈腹泻、呕吐）史，血常规有红细胞计数及血红蛋白下降。　　（4）过敏性休克：有过敏史或过敏原接触史，起病急骤，并迅速出现喉头水肿、呼吸困难及心肺受损征象。 　　要点四 西医治疗　　脱证是临床急危重症，应立即进行监护救治。　　1.一般治疗　　应立即进入抢救程序，予吸氧，静脉给药、监护等综合救治。密切监测神志、呼吸、血压、心率、尿量等生命指标。　　2.扩容　　立即建立静脉通道，大量补液，可先选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液，继之706代血浆或低分子右旋糖酐等胶体液，2小时内可输入1000ml液体，扩容基础上可适当使用血管活性药物。　　3.纠正酸中毒和电解质紊乱　　常用5%碳酸氢钠250～500ml每日静点，或根据血液二氧化碳结合力（CO2CP）计算所需量。根据血液检测钾、钠、氯浓度适当补充电解质。　　4.血管活性药物　　常用多巴胺、间羟胺等。多巴胺3～10μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压情况调整滴速，如果剂量达到20μg/（kg·min）时，血压仍不能恢复正，可联合间羟胺10～30mg静脉泵入。 　　5.治疗原发病　　（1）心源性休克：在以上治疗基础上，常合并使用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等与多巴胺联合应用，缓慢静脉滴入。还可使用正性肌力药物，如强心甙、多巴酚丁胺、安力农等。　　（2）脓毒性休克：在以上治疗基础上，及早使用抗菌药物，可根据血培养选择有效抗生素，积极抗感染。适当小量使用糖皮质激素，改善微循环常使用山莨菪碱（654-2）。有血管内凝血（DIC）征象时可采用低分子肝素等治疗。　　（3）过敏性休克：应立即抗过敏治疗，首选肾上腺素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5～1ml，若首次剂量无效可于3～5min后重复注射，或1～2mg 加入液体中静脉点滴。糖皮质激素：地塞米松5～10mg入壶或静滴。钙制剂：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静点。之后再予补充血容量、升压、纠酸等治疗。　　6.其他　　心脏骤停者立即心肺复苏。严重喉头水肿者气管切开、人工呼吸支持或机械通气。肾衰竭者予透析等。 　　要点五 辨证救治　　（一）脱证的辨证要点　　1.气脱　　神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。　　2.阴脱　　神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。　　3.阳脱　　神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，