工伤认定自述材料 - 天津工业大学人事处.doc

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7 ．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8 ．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9 ．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 天津工业大学 组织机构代码证号5 单位联系人 冯继成 联系电话 单位地址 天津市西青区宾水西道399号 邮政编码 300387 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注： 工伤认定自述材料 姓名 性别 家庭电话 手机号