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2017-08-16 发布于天津
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a2 traditional chinese (繁体中文) health assessment form.pdf

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SURNAME URN Health Assessment Form 姓氏： GIVEN NAME DOB 生日名： SEX: Male / Female TEL 電話性別：男 / 女 ADDRESS 住址： Procedure: Autologous Stem Cell Transfusion ( 自體幹細胞回輸) Please list ALL MEDICINES you are taking now, including pain-killers, puffers, warfarin, insulin, herbal, and over the counter products 請列出所有您目前在使用的藥物 (包含止痛藥, 噴霧劑, 抗凝血劑, 胰島素, 中藥, 保健食品或非處方籤藥物) Name Dose How often? Name Dose How often? 藥名劑量使用次數藥名劑量使用次數 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. Please answer the following questions 請回答下列的問題 Yes No 是否 1. Are you allergic to any medicines? Which ones? 若是,請列出藥物及反應您是否對藥物過敏？ 2. Do you take any unprescribed drugs? Which ones? 若是,請列出藥物名您目前是否有使用任何非處方籤藥物? 3. Do you smoke cigarettes How many per day? How many yrs? 您是否抽菸? 若是, 每天支, 菸齡年如為否,請跳過Q4 4. Have you quit smoking? When did you quit? Year 若過去有抽菸, 您現在已戒菸了嗎? 若是, 已戒菸年 5. Do you drink alcohol 您是否有喝酒的習慣? How many per day? How many yrs? - Have you ever had