评估呼出气二氧化碳监测法在双腔管(dlt) - 第三军医大学学报.docVIP

双腔支气管导管插管位置与非通气侧肺呼出气二氧化碳波形的关系 王一雄，谢文钦，周建英，江长城，康振明（福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州362000） 目前国内研究呼出气二氧化碳监测判断双腔支气管导管（DLT）位置多以分析非通气侧呼出气二氧化碳波形变化〔1〕〔2〕，对应用非通气侧呼出气二氧化碳波形判断双腔管位置的标准尚有争议〔3〕，本研究按纤维支气管(FOB)镜检确认导管管端三种不同位置分析非通气侧呼出气二氧化碳波形的变化，旨在为临床提供资料。 资料和方法 1.1 一般资料 择期开胸手术患者20例，经左胸食管癌根治术13例，右胸食管癌根治术（三切口）7例，ASA I～ II级,男15例，女5例，年龄45～65岁。术前未见心、肺、肝、肾功能异常。均行双腔支气管导管插管，根据患者性别、身高、体重选择合适双腔支气管导管型号（Robertshaw导管，33至37F，新乡市驼人医疗器械有限公司，河南新乡)。左侧进胸患者插右侧管，右侧进胸患者插左侧管。 1.2 麻醉方法 所有患者入室前30min肌注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入室后采用Solar8000监测仪(GE公司,美国)监测O2）、有创动脉监测。麻醉诱导：静脉注射异丙酚1.5～2mg﹒kg-1、芬太尼3～4μg﹒kg-1、琥珀胆碱2mg﹒kg-1，注药后3～5min用麻醉喉镜暴露声门插入双腔支气管导管。麻醉维持：吸入1%～3%异氟醚，间隔90～120min静脉注射舒芬太尼10～25μg，间隔45～60min静脉注射罗库溴铵0.3～0.6mg﹒kg-1。通气参数：潮气量8～10ml﹒kg-1、呼吸频率12次/min、I:E=1:2、维持PETCO2在4～5. 3kPa (30～40mmHg) 1.3 DLT位置判断 在插管后，采用纤维支气管镜定位DLT位置，判断标准：1、左DLT：先将纤维支气管镜置入右侧管腔（气管腔侧），通过右侧管腔开口直视导管与隆突的相对位置，当导管的左支气管气囊（蓝色）上沿处于隆突水平稍下方时认为DLT位置准确。2、右DLT：纤维支气管镜先通过左侧管腔（气管腔侧）检查右支气管近端气囊（蓝色）上沿是否定位于隆突水平稍下方，然后通过右支气管导管腔重点调整使导管右上肺叶通气口与右上肺叶支气管开口的位置重叠。与文献［4］方法相似。 呼出气二氧化碳监测 按纤维支气管镜确认DLT管端位置将监测过程分为三个阶段：第一阶段（S1），在FOB的直视下将DLT支气管导管端送入左下肺支气管开口（左侧管）或右下肺开口（右侧管）（位置过深）；第二阶段（S2），FOB通过气管导管腔直视下后退DLT，当刚好能看到支气管蓝色套囊上缘位于气管隆突上缘（管端位置正确）；第三阶段（S3），FOB通过气管导管腔直视下继续后退DLT直至看到支气管蓝色套囊大部分位于气管隆突上（管端位置过浅）。每个阶段单肺通气10分钟，开放非通气侧（气管腔侧），待稳定后应用Solar8000监测仪(GE公司,美国) 图2 S2：开放非通气侧，通过旁气流式呼出气二氧化碳监测所有患者非通气侧可描计出一规律的呼出气二氧化碳波形，基线平滑下降至0点，呼气平台平滑；与S1阶段相比，有明显差异。如图3。 S3：开放非通气侧，通过旁气流式呼出气二氧化碳监测其中有14例患者非通气侧呼出气二氧化碳波形呈一直线（如图4），有6例患者出现规律的呼出气二氧化碳波形：基线平滑下降至0点，呼气平台欠平滑，但平台时间比S2阶段长，平台高度比S2阶段低（如图5）。 图4。 图5 3 讨论 本研究中使用Robertshaw双腔支气管导管，有两个供双肺分别通气的管腔，一个是支气管腔，另一个是气管腔，本研究中通气侧（非开胸侧）采用支气管腔通气，非通气侧（开胸侧）采用气管腔通气。纤维支气管镜是一种准确、可靠的双腔支气管导管定位手段［4］，因此本研究中设计的三种不同导管位置具有可比性。王一雄等〔3〕研究发现双腔支气管导管插管的开胸患者，即使双肺隔离完全，非通气侧仍可出现典型的呼出气二氧化碳波形；周建英等〔5〕通过对非通气侧行呼吸动力学监测，证实非通气侧即使在双肺隔离完全的情况下是一种低潮气量通气，其潮气量在平卧位时为(72.56±17.27)ml,在侧卧位为（158.67±17.79）ml。本文对20例开胸手术行双腔支气管导管插管患者进行研究，于插管后经纤维支气管镜确定三种不同导管位置下观察非通气侧呼出气二氧化碳波形特点，当双腔管位置过深，非通气侧可观察到两种异常的呼出气二氧化碳波形：其基线抬高、不规律，呼气平台消失；或基线抬高规律、具有呼气平台；这可能与潮气量较小、气管腔开口部分进入对侧气管隆突侧壁造成非通气侧通气不畅有关，其波形出现上述两种情况与非通气侧通畅程度相关，此时双肺隔离完全。当双腔管位置准确，非通气侧可观察到一典型