市川先生 (22mb) - 长崎県医师会.ppt

蛋白分画 総蛋白 8.9 g/dl Aｌｂ 4.8 g/dl α1-G 0.2 g/dl α2-G 0.8 g/dl β-G 0.8 g/dl γ-G 2.9 g/dl IgA 257 mg/dl IgG 2420mg/dl IgM 129.0mg/dl HBs-Ag (-) HCV-Ab (-) IgM HA-Ab (-) 抗ミトコンドリア抗体 (-) 抗核抗体 320倍 (speckled) 血清 腹部単純ＣＴ * 肝機能異常　―必要十分条件の検査― 第25回長崎市臨床内科医会ゼミナール（平成20年1月27日） 「日常診療に役立つ血液検査の見方」―鑑別診断と治療の評価― 長崎県美術館　2階ホール 長崎大学医学部?歯学部付属病院　第一内科 市川辰樹、宮明寿光 中尾一彦、江口勝美 AST, ALTALP, GTPの肝細胞障害型 AST, ALTALP, GTPの胆汁鬱滞型 LDH, CPK上昇していれば肝障害というより筋や多臓器不全 病歴：いつから発症、アルコール、薬剤、健康食品、海外渡航歴、性的嗜好、肝疾患の家族歴、糖尿病、高血圧、肥満歴 腹部エコー：新規肝障害に必須、腫瘍、胆管、脂肪肝、腹水、など重要な情報あり 診断前に内服処方や注射で肝庇護をする必要はない すぐ治療が必要な肝疾患は劇症肝炎、閉塞性黄疸くらい はじめに １－１　肝細胞障害型肝障害を見た場合 急性 or 慢性 厳密には6ヶ月以上続く肝機能異常が慢性、それ以内なら急性 しかし、黄疸や全身症状（発熱、頭痛、全身倦怠感、食欲不振）を伴う場合は急性肝障害、もしくは肝不全を疑うべき それ以外なら急性であろうが慢性であろうが経過観察が可能であり、ゆっくり検査ができる １－１－１　全身症状を伴う肝細胞障害型肝障害 最初にする検査：HBｓ抗原、IgM-HBc抗体、IgM-HA抗体 確率てきにはA型とB型の急性肝炎が多い 急性肝炎を疑う場合IgMクラスを調べる。診断には病歴が極めて有用 急性肝炎が通常型、重症型なのか劇症型なのか判別の為、総ビリルビン、直接ビリルビン、PTを測定する。意識状態（家族にも確認）など神経症状の有無を確認する 黄疸がある例は基本的に入院加療、現在劇症肝炎（原因は問わない）であっても生体肝移植で救命可能 １－１－２　無症状の肝細胞障害型肝障害 最初にする検査：ＨＢs抗原、HCV抗体（第３世代） 次にする検査：高ガンマグロブリンを確認し、IgG, A, Mと抗ミトコンドリアM2抗体→抗核抗体→抗LKM抗体（抗核抗体陰性の時のみ） ウイルス性、自己免疫性は検査で診断され、アルコール性、薬剤性、脂肪性は病歴である 半年程度（3ヶ月でも可）肝障害を観察することも重要。 HCV抗体陽性＝C型慢性肝炎の場合 HCV群別（グルーピング）とHCV－RAN定量（リアルタイムPCR）でHCVの状態を把握し、 血小板、アルブミン、コレステロール、ヒアルロン酸、4型コラーゲンで線維化を判定する。 HCV抗体陽性は現在ペグインターフェロン、リバビリン併用療法で治癒率は向上している。 このレベルまで検査終了すれば一度肝臓専門医と相談ください。 1．12週以内にRNA陰性化例 1年間併用療法でSVRを期待 2．13週から24週までにRNA陰性化例 72週併用療法長期継続でSVRを目指す 3．高齢、合併症併存、Hb?WBC低値例など通常量での治療では副件用中止が予測される症例 減量開始、あるいは、早期に減量して（48-72週）完遂を目指す 4．24週目でRNA陽性かつALT正常化例 48過の治療継続により長期ALT正常化維持（BR）を目指す SVR：sustained viral response 治療終了後6ヶ月でのHCV陰性、治癒とほぼ同義 BR: biological response HCV-RNAは陽性だが肝機能が正常 HCV抗体陽性＝C型慢性肝炎 HCV抗体陽性＝C型慢性肝炎 Ｃ型慢性肝炎の血清トランスアミナーゼの目標値 1．Ｃ型慢性肝炎grade 1（Fl）では、持続的に正常値の1.5倍以下にコントロールする。 2．Ｃ型慢性肝炎grade2-3（F2－F3）では、極力正常値にコントロールする。 IFNが一度無効であっても治癒を目指し繰り返して治療を受けることも出来る 高齢や副作用で通常のIFNが使えない場合、IFNの少量長期治療は保険で認められている。 どうしてもIFNが使えない場合、SMC、UDCA、phlebotomyがAST/ALT低下には効果あり HCV抗体陽性＝C型慢性肝炎 peg-IFN +ribavirin併用療法無効