二级综合医院评审评价解读.pptVIP

* （5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。 （6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。 （7）追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务科医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。 追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统（即医院信息系统。在国际学术界，它已被公认为是新兴的医学信息学的重要分支。HIS系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学；减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人；改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益；为医院创造经济效益。）中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。 与卫生部标准对接，内容只增不减，要求只高不低，如必备基数项目、笔试等； 结合我省实际：如评等与评级相结合； 每一款必查； 按照原来检查分工，仍然分成5个组。卫生部分成医疗管理组、综合管理组、护理管理组、信息设备组与追踪检查组。 追踪检查仅限于本组追踪。 检查专家组人数：15—20人 检查时间共3天。 第1天上午：先集中听取汇报，然后开始分组检查（包括笔试：随机抽医护人员30名闭卷考试，内容三基及管理制度必须都合格70分以上）； 第1天下午到第3天上午，分组检查； 第3天下午，集中评分，并卷写检查总结； 不进行现场反馈。 主要经过和流程 1、成立组织---2、制定计划---3、宣传发动---4、分解指标---5、明确责任（签订责任书）---6、举办培训班---7、科室第一次摸底自查、汇总、评分---8、针对缺陷进行创建---9、五大组第二次检查---10、汇总评分---11、重点攻关创建---12、全院模拟自查、汇总、评分---13、填写申报书---14、向当地卫生主管部门汇报---15、向市卫生局递交申报书---16、做好检查前的准备工作---17、评审---18、反馈意见---19、整改意见---20、报省卫生厅---卫生厅复核21、---22、审批 医院成立领导组 人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长 职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审 成立医院创建办公室 人员组成3—5人，其中脱产2—3人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人 职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等 成立五个工作组 医院管理组（综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风）、临床组（外科组和内科组）、护理组、医院感染组、医技组 每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人3-5人组成，设秘书1人 五个工作组职责 熟悉并组织落实本组有关指标 协调本组与其他工作组之间的工作 组织并参与院内自查 配合卫生局五个检查组的检查 科室成立工作小组 成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人 主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标