中国人体器官捐献登记表 - 重庆医科大学基础医学院.doc

重庆市遗体捐献 自愿登记表 姓 名： 填表日期： 编 号： 重庆市红十字会 制 遗体捐献志愿书 根据《重庆市遗体捐献条例》，我自愿将自己的遗体（角膜）无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。 此致 敬礼 申请人签名： 年 月 日 填 表 说 明 1、填写本登记表，字迹工整，请出示身份证核对信息。 2、遗体（角膜）捐献执行人可以是近亲属，也可以是近亲属以外的其他人或单位。 3、户口所在地和常住地址应按要求填写完整，留下准确的联系方式。若有变更应及时到登记单位办理变更手续。 4、填写此表后，由登记机构发给重庆市红十字会印制的“重庆市遗体捐献卡” 5、重庆市红十字会在江南殡仪馆建立了“重庆市遗体捐献纪念碑”，如愿意将其姓名刻在碑上，请注明。 6、要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。 7、重庆市遗体捐献登记表、重庆市遗体捐献卡，重庆市遗体捐献接收证明，由重庆市红十字会统一印制。 重庆市遗体捐献自愿登记表 姓名 性别 民族 籍贯 出生年月 证件类型 文化程度 身份证号码 家庭住址 家庭 电话 手机 工作单位 家属 电话 邮编 家庭主要成员及意见 有何病史 捐献类别 遗体 眼角膜 捐献人 签名 捐献接收 单位 重庆市遗体（角膜）捐献接收单位（√只选其一） 第三军医大学 重庆医科大学 重庆市眼库 三峡医专 指定捐献 执行人 姓名 性别 身份证号码 执行人签名 工作 单位 与之关系 家庭 地址 联系电话 是否同意实施捐献后将名字刻在 “重庆市遗体捐献纪念碑上”（√） 是 否