高度近视就医单.DOC

新竹市立光武國中散瞳後屈光與眼底鏡檢查家長說明單 親愛的家長您好: 貴子弟 本學期於學校視力篩檢，裸視在0.2以下或配眼睛的矯正視力在0.4以下，為避免度數持續加深造成高度近視，引起視網膜病變的情況，我們希望您帶學童至醫院做【散瞳後屈光與眼底鏡檢查』。此檢查必須先以睫狀肌麻痺劑將睫狀肌放鬆（俗稱散瞳）後才做眼球屈光度檢查以取得眼球正確度數；若未散瞳就進行電腦驗光可能造成屈光度數過度誇大，判讀失真影響視力健康，另外能了解。 散瞳檢查注意事項: 散瞳檢查需約40～60分鐘的時間，包含點散瞳劑將瞳孔放大後檢查視力與眼底，一般人約需30分鐘（時間長短每個人會有些許差異），因時間較長，最好事先預約看診時間，並儘量由固定醫師看診。 散瞳後睫狀肌在4～5小時內無法收縮，瞳孔放大會比較怕光，視力會比較模糊，這些短暫的症狀約5～6小時後即可消失。散瞳後請家長注意孩子安全（最好不要讓孩子自行騎車以策安全）。 感謝您的配合 新竹市立光武國中敬上 新竹市立光武國中視力不良就診追蹤單 班別： 年 班座號 姓名： 眼科醫師結果（以下欄位由醫師填寫） .最佳矯正視力.眼位 □異常：□斜視-□內斜 □外斜 □上下斜 □弱視-□雙眼 □右眼 □左眼 □矯正視力0.5以下 5.眼屈光檢查 □無散瞳 □有散瞳，藥物： 屈光度數 S +/- C +/- SE +/- 屈光狀況 右眼 □近視□遠視□散光 □雙眼不等視 左眼 □近視□遠視□散光 6.眼底檢查（視神經盤及後極部檢查） □無異常 □異常： 7.與視力發展有關之其他.檢查結果綜合評估 .矯治醫囑 □屈光矯正：□宜戴鏡 　 □宜更換鏡片 □ □斜弱視矯治：□遮眼　 □戴鏡 □ □追蹤建議：□按醫囑定期回診 □加強規律用眼 □加強戶外遠眺 □減少3C使用時間 □其他： _______________________________________ 11. 其他 眼科醫師： 護眼生活週記（請同學確時填寫） 年 班，座號 ；性別□男□女，姓名 為了解你每日用眼的狀況，請你紀錄星期一至五的「戶外活動總時數」，包含下課和上課時間，有到戶外的打○；「螢幕注視總時數」使用電腦螢幕或電子白板學習的打×，將分鐘數加總為「螢幕注視總分鐘數」。 節次/日期 分鐘 星期一二 三 四 五 上 午 上學 打掃 朝會導師 40 第一節 下課 10 第二節 下課 10 第三節 下課 10 第四節 午 休 午餐 午休 下課 下 午 第五節 下課 1 第六節 掃地 20 第七節 放學後 課後戶外活動時間（分鐘） 寫功課作業時間（分鐘） 戶外活動總時數（分鐘） 螢幕注視總時數（分鐘） 家長簽名 護眼行動，我需要有足夠的戶外活動，讓我的眼睛天天戶外遠眺 假日生活護眼週記 （請同學紀錄） 年 班座號 ，性別 姓名 時間 星期六（ 月 日） 星期日（ 月 日） 1.上午有無戶外活動？ □無 □有戶外活動， 名稱： 時間：共 分鐘 □無 □有戶外活動， 名稱： 時間：共 分鐘 2.下午有無戶外活動