关於如何完成回归工作补充计划（RTWSP） 申请的说明.PDF

關於如何完成回歸工作補充計劃（RTWSP ） 申請的說明 回歸工作補充計劃（RTWSP ） 警告：任何人製造或使用虛假記錄或陳述材料進行索賠，均須承擔高額賠償金以及不少於$5,500 及不超 過$11,000 的民事罰款加上根據 “虛假聲明法”的訴訟費用，政府法規第12650-12656 部分 在你開始前，請準備如下信息：  您的補充工作轉換憑證DWC-AD 10133.32 表單，已完成的憑證，包括您的理賠管理員簽署的服務 證明  補充工作轉換憑證的服務證明日期DWC-AD 10133.32 （SJDB）審核：10/1/2015  DWC ADJ 案例號碼  保險公司的索賠號碼  任何以前的RTWSP 有利於付款信息 填寫個人信息 5 步驟之1 *說明是必填項 1. *名 2. MI( 中間名） 3. *姓 4. *出生日期（月/ 日/年） 5. *SSN/ITIN (999-99-9999) 6. *地址 7. *城市 8. *州（從下拉表中選擇） 9. *郵政編碼 10. 電子郵箱 11. 電話號碼 **聯繫信息不是必填項，但如存疑問將有作用 DIR OD –RTWSP 申請指引2017 年三月V.2 4 之1 關於如何完成回歸工作補充計劃（RTWSP ） 申請的說明 填寫受傷歷史 5 步驟之2 *說明是必填項 1. *受傷日期 2. *索賠號碼 3. *補充工作轉換福利（SJDB ）服務日期（月/ 日/年） 4. *ADJ 號碼 5. *之前的RTWSP 福利付款 如果是，完成下述信息 a. RTWSP 申請號碼(RTW#######) b. RTWSP 福利資格填寫日期（月/ 日/年） 上傳SJDB 憑證 5 步驟之3 *上傳一份你的SDJB 憑證副本，用PDF 或TIFF 格式。  上傳完成的憑證，包括您的理賠管理員簽名的服務證明 1. 點擊上傳文件按鈕 2. 點擊瀏覽按鍵并找到你的文件副本 3. 選擇文檔后點擊開始按鍵 4. 確認你的文檔名稱并點擊增加按鍵 **你的文件將出現在添加文檔旁邊 DIR OD –RTWSP 申請指引2017 年三月V.2 4 之2 關於如何完成回歸工作補充計劃（RTWSP ） 申請的說明 點擊框進行確認 5 步驟之4 *說明是必填項 *確認居民 選擇下面之一：  加利福尼亞州居民， 有資格在加利福尼亞州營業，或在加利福尼 亞州維持永久營業地。  加利福尼亞非居民， 向非居民提供的服務付款可能需要繳納國家 所得稅扣款。 *偽證處罰  根據加利福尼亞州法律的偽證處罰，我證明（或聲明）上述是真實和正確的。 我證明這一點：**當前日期將出現 審核并提交 頁面5 之5 查看表單上的信息，可以通過單擊編輯鏈接或部分選項卡進行 更正。一旦信息驗證正確，請點擊提交按鈕 DIR OD –RTWSP 申請指引2017 年三月V.2 4