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骨科下肢手术术后DVT形成的预防性护理研究进展 饶益 上海交通大学附属新华医院手术室，上海 关键词：DVT、骨科术后、预防、护理、综述 下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，使静脉腔完全或不完全阻塞的一种静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢深静脉，尤以左侧常见[1]。DVT是骨科患者围术期的常见多发性疾病,早期患者无明显症状,但一旦形成将会导致血栓后遗症,导致患者完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)[2]，影响患者生活质量并增加医疗费用，因此护理人员针对DVT形成的因素，加强评估及病情观察，积极采取预防措施对降低骨科下肢手术术后病人DVT形成极为重要。Liew等[3]报告，1996-2002年亚洲骨科术后DVT发生率为10%-63%，陆芸等[4]学者通过研究发现术后DVT的发生以股骨干骨折的发生率为最高达30.6％，其次为髓部骨折为57％，膝关节周围骨折14.5％，胫腓骨骨折10.8％，在骨科下肢大手术患者中的发病率相当高。目前随着我国骨科术后DVT的发生率不断增加，护理人员的DVT预防意识较过去提高，本文拟对预防骨科下肢手术DVT形成的护理研究进行整理，现综述如下： 1. DVT的临床表现 患肢有不同程度的疼痛、肿胀和沉重感，皮肤温度升高，活动后症状加重，有时伴有发热、心率加快等体表症状，双下肢相应平面的周径相差0．5cm以上。血栓引起的双下肢肿胀常常是对称的，容易被忽略而误诊，因此需加强双下肢肿胀程度、温度、肤色的对比，提高其早期诊断率。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，小腿腓肠肌局部压痛(ttoman)试验阳性。患者如突然出现不明原因呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、血氧饱和度下降等症状，应警惕PTE（肺血栓栓塞症）的发生，立即抢救。不同患者的临床症状和体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、侧支循环建立、阻塞程度等因素影响[5]。 2 DVT的形成机制 学术界公认，DVT的形成机制1856年RudoIfVirchow提出的血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态3个影响因素[6]。 2.1 血流缓慢：小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，尤其是小腿的肌肉存在许多静脉窦，静脉血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流[7]。骨科患者由于创伤、伤口疼痛，导致长期卧床、运动减少，肌肉长时间松弛，从而血流滞缓，增加了深静脉血栓的形成。 2.2 血管壁损伤：骨科患者均为外伤患者，手术创伤不仅造成局部组织的损伤，更广泛损伤到了静脉血管壁，加之术后注射大量药物，于是促使血小板和纤维蛋白沉积并网罗各种血细胞，导致深静脉血栓的形成[8]。 2.3 高凝状态：手术创伤可导致凝血酶原释放，使血小板数量增加、黏附性增强，加之术后患者活动减少、禁饮禁食，致使血容量不足，使血液处于高凝状态。 3.DVT的围手术期预防性护理 Nicolides等学者指出45％的血栓发生在手术当日[9]。Woolson和Knudson也强调手术当日也是发生DVT的最高危险时段，注射低分子肝素在这段时期不能作为预防方法，因抗凝剂只能改变血液的高凝状态，不能解决血管壁损伤和血液淤积[10]，因此预防性护理对于围手术期的DVT形成尤其重要。 3.1 逐层加压弹力袜(graduated compression stockings，GCS) 逐级加压弹力袜分为长筒型(膝上型)和短筒型(膝下型)，普遍认为长筒型对于预防DVT效果较好，但要求较高，若使用不当可能引起水肿、浅表性血栓性静脉炎等并发症[11]；而短筒型则适应性较强。 GCS设计产生自上而下的压力梯度，即踝部、小腿、膝盖、大腿及大腿根部依次为18 mm Hg、14mm Hg、8 mm Hg、10 ram Hg、8 mm Hg。这种递减变化压力梯度模式系统起到支持下肢静脉并促使下肢静脉血液回流，能有效提高血流速度、有效地缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。通过特定的梯度压力向静脉管壁传递合适压力，缓冲静脉血液淤滞和高压状态，增加腿部静脉血流的速度，减少血栓形成，对预防静脉肿胀起着积极的作用。膝部弹力丝能有效地缓解压力，使腿弯静脉流动通畅，确保压力模式。外部压力作用于静脉管壁来增加血液的流速和促进血液的回流，压迫静脉防止静脉扩张从而防止血管壁损，研究表明GCS可增强抗凝剂的效果，有效预防静脉血栓形成[12]。 3.2 间歇压力充气泵(intermittent pnumatic，PIC ) IPC通过周期性的充放气模仿骨骼肌的泵血功能，产生搏动性的血流进入深静脉系统，促进下肢血液回流，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附[13]。IPC选择合适型号的压力腿套，套在患者的双下肢，充气压力泵固定在患