扩张器在乳癌术后乳房再造中的应用.doc

皮肤软组织扩张术在临床中的应用 扩张器在乳癌术后乳房再造中的应用 北京协和医院整形外科 曾昂 一、乳房形态及应用解剖 熟练掌握乳房及其周围解剖学结构是取得理想扩张及再造效果的基础。 根据乳房前突长度，可将乳房形态分为4型： （1）圆盘形。乳房前突的长度小于基底周围半径。 （2）半球形。乳房前突的长度等于乳房基底周围半径。 （3）圆锥形。乳房前突的长度大于乳房基底周围半径。 （4）悬垂形。乳房前突长度更大，呈下垂状态。 从美学观点看，半球形最漂亮。乳房位于胸前浅筋膜内。其位置上缘平第二肋或肋间，卜缘平第六肋或肋间，内侧缘达胸骨旁线，外侧缘至腋前线，其深面为胸大肌、前锯肌、腹外斜肌腱膜、胸肌筋膜以及腹直肌鞘上部的表面。乳腺腺体大部分在胸大肌浅面，较大乳房外侧的腺体可超过胸大肌外缘前锯肌表面。胸大肌为一厚扇形肌，其自锁骨内侧、胸骨及上6个肋骨、腹直肌前鞘，止于肱骨大结节棘，胸大肌的深面为胸小肌和前锯肌，有一层疏松组织相隔，这层组织易于分离，成为胸大肌下埋置乳房扩张器的理想部位。 二、扩张设备 可供选用的扩张设备有两种。一种为注射壶和扩张囊分离类型；一种为注射壶和扩张囊一体类型。前者更为常用，而后者也逐渐开始普及。后者的注射壶位于扩张囊的表面，通常在体表即可触及，壶底设计有钢制底盘防止损伤扩张囊。壶－囊一体型扩张器不需再分离额外的隧道或腔穴，从而可减少手术的创伤，降低手术的并发症。同时由于注射壶的位置固定，可避免出现注射壶扭转、打折等并发症。 同乳房假体一样，乳房扩张器也有毛面和光面、圆形和解剖形之分。应用毛面解剖形扩张器的初衷是将乳房区域软组织按其所需扩张，尤其是乳房下极扩张得更加充分。但长期的临床随访发现结果并不满意。目前临床应用最为广泛的仍为光面圆形扩张器。 三、手术适应证及禁忌证 患者是否能接受扩张器植入方法的乳房再造，取决于其乳房区皮肤软组织质量、肌肉的状况及自体软组织瓣的可能供区。颜色正常、质地柔软的乳房区皮肤是接受扩张治疗的最好的适应证。经历放射线照射、颜色发黑、质地晦涩的乳房皮肤显然并不适于用来扩张。对于这些患者，不仅再造乳房的形态不佳，而且，术后易于发生伤口愈合障碍、包膜挛缩、甚至肋骨骨折等并发症。扩张器表面如果有厚实的肌肉覆盖，则不仅能减少并发症的发生，更有助于形成自然的乳房外形。如果局部软组织覆盖量明显不足，则只能依靠身体其他部位的组织瓣移植覆盖了。通常需要转移背阔肌肌皮瓣瓣覆盖。如果患者需要双侧再造，也可考虑应用两侧单蒂横行腹直肌肌皮瓣覆盖。 四、手术计划 手术总体上可分为两个步骤，即植入、取出并替换假体。其具体的手术方法是怎样的呢？ 乳房扩张器手术分为两个阶段，即扩张器植入手术和取出手术。根据植入时机可分为即刻植入和延期置入。即刻置入是在乳癌切除的同时完成，扩张器的置入不会明显延长手术时间，也不会影响术后恢复过程。即刻植入方案包括单纯扩张器植入、合并有自体软组织瓣转移、和对侧乳房缩小整形术等3种方法。单纯扩张器植入的方法适合于体积较小，圆形的乳房。如果乳房中等体积，轻度下垂，同时转移自体软组织瓣覆盖较为理想。如果对侧乳房体积巨大，严重下垂，则需要同时手术改善对侧乳房形态。延期植入是指患者接受扩张器植入的时机晚于乳癌切除手术。适于中晚期乳腺癌患者，一般可在乳腺癌治疗完善后1－2年施行。 乳房扩张器植入手术相对简单。如为延期植入，手术切口可选择经腋窝切口或乳晕切口、原手术切口等。而即刻植入通常采用乳癌手术切口。整形外科医师应当在手术前和乳腺外科医生充分沟通，确定手术切口、剥离层次、肌肉的保护、下皱襞的保留等具体手术细节。 扩张器充分扩张后，可择期施行扩张器取出手术。扩张器取出手术也并不复杂。通过原手术切口将扩张器直接取出，更换为永久性假体。这种手术可在门诊局麻下即可完成。但如果扩张器的位置不佳，手术则相对复杂，需要切开或切除包膜，调整假体腔穴。 1.手术方法 扩张器植入手术前的设计方案对于最终手术效果非常关键。应当在患者麻醉前取站立位，标记出乳房的下皱襞及预计剥离的腔穴范围。 在扩张器应用于乳房再造之初，学者们将扩张器置于皮下和胸大肌之间的腔穴。但最终获得的乳房外形常不能令人满意。现在，更多的学者们选择将扩张器植于胸肌下腔穴内。其优点是：扩张器和乳腺组织之间隔有胸大肌，对日后乳房的正常生理病理检查无影响；术后纤维囊挛缩的发生率低，对乳房外观影响较小；肌肉下钝性分离容易，出血少，易于保护第3－5肋间神经，保证乳头的感觉不受影响。但胸大肌收缩时，可能将扩张器挤向上方形成乳房畸形，尤其在大容量扩张器时更为明显。因此剥离腔穴时，应注意下方、内侧较多分离，而上方及外侧不宜剥离过于广泛。 用于乳房再造的的扩张器可以部分位于肌肉下或全部位于肌肉下。单纯将扩张器置于胸大肌深面，则扩张器的下