胰十二指肠切除术.doc.docVIP

胰十二指肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)作为壶腹周围癌经典的手术治疗方式，已经在临床得到广泛的应用。但由于该手术方式复杂、创伤较大、术后并发症多，其手术指征一直要求较为严格。特别对于高龄患者，因为多数伴有基础性疾病，手术耐受性差，术后生存率低，既往普遍对施行胰十二指肠切除术持谨慎态度。近些年来，随着老年人的身体素质日益改善及医疗条件的提高，在胰头十二指肠切除术前评估中已渐渐放宽对年龄的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高龄患者胰头十二指肠切除数20例，取得良好效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组病人20例，男11例，女9例，年龄62～73岁，平均年龄67.3岁，术前伴发基础性疾病13例(65%)，其中糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例，心脏Ⅰ度房室传导阻滞1例，心脏频发房早2例，慢性支气管炎3例，术前胆红素水平124.0μmol/L～446.5μmol/L，平均211.4μmol/L，术前血清蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。 　　1.2 术前诊断 所有患者均以进行性黄疸加重入院，伴发症状有乏力、纳差、消瘦等。术前患者均常规行B超及CT检查，术前行磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查8例(40%)，行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查6例(30%)。术前检查均发现肝内外胆管扩张(100%)，胰管扩张5例(25%)，肝们淋巴结或胰头区淋巴结肿大3例(15%)。所有患者均未行术前减黄措施。 　　1.3 手术方法 本组20例病人均行经典Child手术，胰肠吻合采用端端二层套入式吻合，胰管内常规置引流管插入胰管内约3～4cm，突入空肠腔内约8～9cm，距胰肠吻合口约5cm行胆肠吻合，并于胆肠吻合口常规置T管引流。最后于结肠前行胃空肠吻合术，输入襟及输出襟行Braun吻合，减少胆汁返流，手术耗时153～227min，平均为177min，术中出血330～780ml，平均为405ml。 　　2 结 果 　　所有患者手术均顺利完成，术后出现并发症4例次(20%)，其中胃肠功能障碍2例次，上消化道出血1例次，切口脂肪液化1例次，无胰漏、腹腔出血、胆漏等并发症，无死亡病例。1例患者因经济原因于术后10天回当地医院继续治疗，后经回访，恢复顺利。 　　3 讨 论 　　虽然有研究认为高龄是胰漏发生的独立影响因素[1]，但是我们发现老年患者在手术后并发症、手术死亡率等方面与一般人群并无明显差别。现将术后主要并发症及规避措施简述如下。 　　3.1 胰漏 几乎在既往所有的临床工作及相关研究中都认为，胰漏是PD术后最为常见和最为致命的并发症，国内外报道发生率为5%～20%[2，3]。特别是老年患者一旦发生胰漏，其死亡率更是高达20%～40%。本组患者无一发生胰漏，我们认为做好以下几个方面的工作尤其重要：(1)术前充分评估患者的营养状况，良好的营养状况对于术后的恢复至关重要，对于胰肠吻合口的生长也是必不可少。对于血红蛋白、白蛋白低于正常值的，尽量纠正至正常范围，术后定期复查，如有明显降低，可适量补充新鲜血浆、全血及白蛋白制剂。(2)术中操作的细致、耐心、规范，患者就诊于专业的胰腺外科中心是前提，大量研究发现，专业胰腺手术组要比非专业组手术的风险明显降低[4]。术中尤其要注意防止吻合口张力过大、肠管或胰腺断端血运障碍，吻合对和不良等。我们采用的胰腺空肠套入式的端端吻合，常规胰管内置细硅胶管，我们常就地取材用输液器前端软质胶管，一般均能顺利插入胰管内。内置导管插入后用细丝线缝扎固定，导管的远端应伸过胆肠吻合口至少3～4cm，这样可以既可有效防止胰液返流腐蚀胆肠及胰肠吻合口，又能避免胆汁造成的胰酶激活。对于内置导管脱落的副作用也有些报道[5]，但是我们在临床的工作中上并未见到。所有缝合均采用非吸收细丝线，对于胰腺水肿明显的患者，也可采用prolone线缝合，降低胰液沿针孔渗漏的风险。(3)虽然有报道对于PD术后应用生长抑素能否减少遗漏的发生尚存争论，但是生长抑素可以减少胰液的分泌，或减少胰液中胰酶的浓度，却是取得公认的[6]。我们仍旧认为生长抑素对术后防止胰漏的发生有积极作用，于对老年病人，我们一般常规应用生长抑素5～7天，以策安全，因为老年人对腹部刺激反映较慢，特别是对于一些微小的胰漏，针孔渗漏胰液等，这些漏早期临床症关轻微，不易觉察，应用生长抑素后可以明显减轻胰液对周围组织的腐蚀，大大减少相关并发症的发生。 　3.2 出血 PD术后的出血主要有腹腔出血和消费道出血等。PD术后腹腔内出血有出现早、危险性大、保守治疗效果差等特点，有报道发生率达8%～12%左右，多于术后24～48h发生，也可在72h后发生。可能的原因为手术创伤大、黄疸加重凝血机制障碍、术中易出血位置处理不当等。本组20例患者无一例术后