经皮椎体成形诊疗骨质疏松骨折.doc.docVIP

综述 经皮椎体成形术治疗脊柱骨质疏松骨折 在经皮椎体成形术应用于临床之前的开放性手术中就有医生直视下将骨水泥或骨材料直接或间接植入椎体内，从而达到增强椎体强度，防止椎体塌陷等目的。经皮椎体成形术在1984年由H Deramong 发明并首次应用，1987年由法国医师Gallbert首次应用于椎体血管瘤的治疗，1994年美国首次将经皮椎体成形术应用于骨质疏松椎体骨折的治疗,手术通过在椎体内注入骨水泥使骨折的椎体稳定，以防进一步的塌陷，从而缓解疼痛，缓解率为70%~95%[1]。本文就该技术治疗脊柱骨质疏松骨折的应用综述如下。 一、经皮椎体成形术治疗脊柱骨质疏松骨折的适应症和禁忌症 经皮椎体成形术治疗脊柱骨质疏松骨折需要严格把握手术适应症和禁忌症。Deramond H认为新鲜骨质疏松骨折中，经皮椎体成形术适用于与一个或两个相临椎体压缩有关的后背痛，并且经几周药物治疗无效者[2]。Heran等认为适应症为椎体骨折在3个月内后凸有进展，cobb角≥20°，且保守治疗无效者；骨折大于3个月影像学显示骨折不愈合者应该行PVP[3]。中华医学会放射学分会介入组2014年1月发表的《经皮椎体成形术专家共识》对于骨质疏松骨折的适应症为：(1)一旦明确诊断为骨质疏松性椎体新鲜压缩骨折，无需等待保守治疗，可尽早行PVP术；(2)骨质疏松椎体压缩骨折经保守治疗6周以上腰背痛仍明显者，经MRI及CT证实椎体骨折仍未愈合；(3)Schmorl结节，排除其他原因引起的胸腰背部疼痛[4]。绝对禁忌症：（1）无法纠正的出血性体质：（2）脊柱及其周围结核及感染[5]。在骨质疏松骨折的治疗中，一般认为PVP对椎体压缩超过65﹪-70﹪的病人应列为禁忌[6] [7]。相对禁忌症：Voonnolen MH 等认为是：①严重的凝血功功能障碍、心肺功能障碍；②椎体塌陷超过原椎体高度75％ 的重度压缩性骨折；③椎体后壁不完整，骨折线越过椎体后缘；④患椎椎弓根或椎板骨折[8]。 二、经皮椎体成形术止痛机制 经皮椎体成形术的止痛作用明显，经研究可能与多方面因素有关：其一，注入的骨水泥起了强大的支撑以及稳定脊柱的作用，注入骨水泥至椎体内后即刻会凝结成坚硬的团块，从而防止了钙丢失和骨溶解发生的可能，使得支撑力在一定程度上增强，同时微小骨折得到了较好的固定，这有助于减轻活动时对神经末梢的刺激。经过医学试验证明，椎体内注入骨水泥,可以使压缩椎体的刚度和强度在一定程度上恢复，塌陷椎体内的压力会明显减轻，增强椎体内骨折的稳定性以缓解疼痛[9]。其二，经皮椎体成形术手术时，骨水泥发生聚合反应而产生热能峰值可达52~93℃[10],此温度足以使椎体痛觉神经末梢发生热力学坏死[11-12]。但是Deramond等研究认为局部高温并不是骨水泥的止痛机制[13]。其三，经皮椎体成形术治疗时，骨水泥的注入阻断了椎体内部的血液供应，从而导致椎体的痛觉神经末梢发生坏死。 该技术的疼痛缓解功能强大，国内外许多学者对此进行了多方面的研究及探讨。Jensen 等报告了29例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，在经过经皮椎体成形术治疗后，其有效率可达90%以上【14】。在Barr等人研究显示，经皮椎体成形术后患者感觉疼痛明显减轻的占63%，感觉中等疼痛减轻的患者占32%，无效者仅占5%【15】。Gregg 等人应用MODEMS（肌肉骨骼效果数据评价与管理量表）对他们诊治的30例患者进行了全面的测评，研究显示患者在术后几周的疼痛评分、日常生活功能恢复等方面都有明显的好转，在术后近两年的随访中，患者对治疗及当前效果特别满意的患者超过95%以上【16】，由此显示PVP技术缓解疼痛的效果明显。Kaufmann等学者对75例共122节椎体的患者进行了相关研究，包括对患者治疗前后的疼痛程度、日常活动功能以及止痛药使用情况等方面进行对比分析，同时对患者的一般资料（年龄、性别、病程、病变椎体部位及程度）进行了详细的统计对比分析，其研究结果显示，患者的疼痛程度、日常活动功能及止痛药的使用等方面在手术治疗前后的具有显著差异，故认为经皮椎体成形术技术在不同年龄段的患者均具有良好的止痛作用，并且在一定程度上均可完成正常的生活活动【17】。但是亦有人研究得出了相反的结论，Buchbinder等研究后认为，PVP组与对照组相比并没有明显降低患者术后腰背部的疼痛【18】。 三、骨水泥注入的途径 经皮椎体成形术大多应用经椎弓根穿刺，在中上胸椎可选择椎弓根外侧穿刺，因为中上胸椎椎弓根较细，并且椎管内间隙小，内容物为脊髓，如果穿刺刺破椎弓根内侧壁甚至椎管内血肿就会带来严重后果。PVP经单侧椎弓根或椎弓根外途径途径进入患者病变椎体内，就可以使骨水泥达到良好的分布，对于骨水泥弥散未达到接近中线的病例则行双侧穿刺。Tohmeh等分别行单侧椎弓根和双侧椎