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（別紙） 土木工事用 廃材等の種類 解体工事に 要する費用 再資源化等に 要する費用 分別解体 等の方法 再資源化等をする施設の名称及び所在地 施　設　名 所　　在　　地 計 （別紙）　　　 法第１３条及び省令第４条に基づく書面 （建築物に係る解体工事の場合） 　　　１．分別解体等の方法 工程 ご と の 作業内容及び解体方 法 　　　工　　　程 　　　作　　業　　内　　容 　　　分別解体等の方法 ①建築設備?内装材等 建築設備?内装材等の取り外し 有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 併用の場合の理由（ 　　） ②屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し 有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 併用の場合の理由（ 　　） ③外装材?上部構造部分 外装材?上部構造部分の取り壊し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④基礎?基礎ぐい 基礎?基礎ぐいの取り壊し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤その他（　　　　　） その他の取り壊し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 　　　 ２．解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（直接工事費） 　　　 ３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地 　別添のとおり 　　　 ４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 　　　　　　　　　　円（直接工事費） 　　　　　（運搬費を含む） （別紙）　　　 法第１３条及び省令第４条に基づく書面 （建築物に係る新築工事等の場合） 　　　１．分別解体等の方法 工 程 ご との 作業内容及び解体方法 　　　工　　　程 　　　作　　業　　内　　容 　　　分別解体等の方法 ①造成等 造成等の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ②基礎?基礎ぐい 基礎?基礎ぐいの工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ③上部構造部分?外装 上部構造部分?外装の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④屋根 屋根の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤建築設備?内装等 建築設備?内装等の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑥その他（　　　　　　） その他の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 　 　　２．解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なし　 　 　　３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地 　　別添のとおり 　 　　４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 　　　　　　　　　　　円（直接工事費） 　　　　　（運搬費を含む） 　　　　別　添 　　　　　（書ききれない場合は別紙に記載） 特定建設資材廃棄物の種類 施設の名称 所在地 　　　　　※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可）