感染及抗菌药物的应用.doc.docVIP

第十五章 重症患者的感染与抗菌药物 目的要求 一、VAP 二、导管相关性感染 三、真菌感染 四、抗生素药物在ICU中的应用原则 呼吸机相关性肺炎 根据美国国家医院获得性感染监测系统（NNIS）的资料，下呼吸道感染已经超过泌尿系感染，成为最常见的医院获得性感染。医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）占所有医院获得性感染的27%。美国每年约有250000人罹患，直接或间接导致30000名患者死亡。 HAP指入院48小时后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。根据患者人群不同，VAP的患病率为6～52%不等。与其他住院患者相比，ICU患者医院获得性肺炎的患病率增加10至20倍。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，占住院死亡患者的15%。医院获得性肺炎的总死亡率很高（24～71%），其中约1/3至1/2的病例因肺炎直接导致死亡（attributablEmortality）。 第一节流行病学 综合性ICU中医院获得性肺炎的发病率为8～20%，远远高于NNIS对所有住院患者的统计结果（0.6例/100名住院患者）。1992年欧洲进行的ICU医院获得性感染调查（EPIC）发现，总计10038名患者中，2064名（20.6%）有ICU获得性感染，其中967名（46.9%）为肺炎，因此HAP患病率为9.6%。 按照每1000个机械通气日计算肺炎发生率有助于不同单位间的比较。根据NNIS报道，VAP发生率从每1000天5例（儿科）至35例（烧伤）不等，多数介于10–15例/1000机械通气日之间。外科ICU中肺炎发病率高于内科ICU。统计学分析表明，进行机械通气第10天肺炎累积患病率为6.5%，第20天时为19%，在机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%（图1）。 需要指出的是，在比较不同单位VAP的发病率时，应当注意其发病率的表达方式。因为VAP的发病率可以通过下列不同方式表示：发生VAP患者的百分比，每1000个住院日VAP的发病例数，每1000个高危住院日的发病例数，每1000个机械通气日的发病例数，以及每1000个高危机械通气日的发病例数。此外，仅统计第一次VAP与所有VAP合计时发病率也有显著差异。 图1肺炎发生率与机械通气时间的相关关系不同医院中VAP的病死率为24–76%不等。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎。病死率可增加2～10倍。 研究表明，致病菌也可以影响医院获得性肺炎患者的病死率。Graybill和Stevens等人发现，革兰阴性杆菌患者病死率（＞50%）明显高于革兰阳性球菌（5～24%）。在所有革兰阴性杆菌中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎患者病死率最高（87%）。与敏感致病菌感染（31%）和非迟发性肺炎患者（37.4%）相比，耐药细菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌）肺炎患者病死率高达65%。其他研究也证实，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎病死率仅11.9%，而甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎病死率则高达85.7%，相对危险度为20.72。 EPIC研究表明，ICU获得性肺炎可使患者病死率增加1.91倍（95%可信区间1.6～2.3），而Fagon等人也证实，无论对ICU患者抑或机械通气患者，HAP均为死亡的独立危险因素。 病例对照研究也证实了上述发现，即HAP可以明显增加患者的病死率。铜绿假单胞菌和不动杆菌属引起的肺炎归因死亡率为40%，相对危险度达2.50。HAP还可以明显延长患者机械通气的时间，并使住院时间延长4～13天（平均7.6天），同时增加医疗费用（1255～2863美元）。 第二节微生物学 由于患者人群和诊断方法的差异，不同作者报道的HAP致病菌也有所不同。一般情况下，细菌仍然是最常见的致病菌。Schaberg等人报道，1986–1989年的所有分离菌株中，需氧细菌至少占73%，真菌占4%，厌氧菌、军团菌和病毒极少，这可能与上述致病菌的特殊检查在医院中并非常规进行有关。另一方面，大多数资料依据痰培养结果，其可靠程度不一。HAP常为多种致病菌所致，革兰阴性杆菌是主要的致病菌，占55～85%，其中以铜绿假单胞菌最为常见（表1）。金黄色葡萄球菌尤其是MRSA占20～30%，也是重要的致病菌；40～60%的病例存在多种致病菌。 表1 呼吸机相关性肺炎主要致病菌 致病菌（%） Fagon Kollef Papazian Rello Timsit Torres 革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 19 29 27 50 16 28 不动杆菌属 10 4 5 0 12 24 嗜麦芽