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統一20 文書番号 (工事番号) 材料検査請求書（第　　回） 平成　　年　　月　　日 （発注者宛） 殿 住所 受注者 氏名 法人の場合は名称 及び代表者の氏名 現場代理人氏名　 印 　下記のとおり材料検査を請求します。 文　書　番　号 (契約番号) 工　事　件　名 工　事　場　所 契　約　金　額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥ ） 契約年月日 　平成 年　　月　　日 工　　　　　期 検　査　場　所 検査対象材料 検査員 職氏名 　　　　　　　　　 　 印 検査年月日 　平成　　年　　月　　日 立会職員 職氏名 　　　　　 印 監理業務受託者 事務所名 担当者名 印 別紙 材　料　検　査　予　定　表 機器及び材料 製作者名 検 査 場 検査場所在地 電　話 交通機関 検査予定日 備　考 注　この表は、必要に応じて、材料検査請求書に添付すること。 別記 第１号様式 材料検査計画申請書 平成　　年　　月　　日 殿 住所 受注者 氏名 現場代理人氏名　 印 下記の工事について、別添「材料検査計画書」の承諾を申請します。 文　書　番　号 （契 約 番 号） 工　事　件　名 工　事　場　所 契　約　金　額 （うち消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　　） 契約年月日 平成　　年　　月　　日 工　　期 上記の件について承諾します。 平成　　年　　月　　日 現場代理人　殿 　 　　　　　工事主管課長 氏名 印 監理業務受託者 事務所名 担当者名 　印 材料検査計画書 別記第１号様式－別紙 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊書類検査とは、第８第２項に基づく検査をいう。 　　　　　検査の種類 工事等の区分 品　　　目 検 査 場 所 立　会　検　査 書　類 検　査 材　料 搬　入 報告書 備　　　　　考 現　場 現場外 試験 確認