灵实住宿及照顾服务入住院舍申请表-首页.PDF

靈實住宿及照顧服務 - 入住院舍申請表 ******************************************************************* 只供內部填寫 靈實全護通編號：______________________ 個案編號：_______________________ 院友編號：____________________________ 院舍名稱：胡平 / 司務道樓 / 華永樓 A. 申請人個人資料 姓 名 ：（中文） （英文） 出生日期： 年 齡： 性 別 ：  男 /  女 身份證號碼： （ ） 國 籍 ： 籍 貫 ： 能操方言 ：  廣東話  國語  其 他 ： 住 址 ： 聯絡電話 ：（住宅） （手提） B. 保證人／資助人及第一聯絡人資料 姓名 ： （先生／女士／小姐） 職業： 與申請人關係 ： 身份證號碼： 住址 ： 通訊地址 : 聯絡電話 ：（住宅） （手提） 電郵 ： C. 第二聯絡人資料 姓名 ： （先生／女士／小姐）職業： 與申請人關係 ： 身份證號碼： 住址 ： 聯絡電話 ：（住宅） （手提） 電郵 ： D. 預期入住時間 （請在合適方格加上） □ 一至兩天內 □ 一至兩星期內 □ 三至四星期內 E. 住宿期 （請在合適方格加上） □ 長期入住 □ 短期入住 （入住期 ：由 ／ ／ 至 ／ ／ ） J:\入住申請\WPH F. 房間類別 （請在擬選擇的房間類別旁寫上優先選擇的次序，1 為首選、2 為次選） 靈實胡平頤養院 □ 單人房 □ 雙人房 □ 三人房 □ 四人房 靈實司務道寧養院(司務道樓) □ 三人房 □ 四人房 □ 七至八人房 □ 私家房 □ 特大私家房 □ 特大家庭式房 靈實司務道寧養院(華永樓) □ 雙人房 □ 四人房 □ 私家套房 □ 特大私家房 □ 特大私家套房 □ 家庭式套房 註：收費由所選擇的房間類別及護理程度釐定。申請者所需的護理程度及合適入住的服務單位由院方評 估後作出決定。 G. 支付院費來源 （請在合適方格加上） □ 家人／親戚供養 □ 長俸／退休金 □ 個人儲蓄 □ 個人投資 □ 已有高齡津貼 ：□是 □否 □ 已申請傷殘津貼：□是 □否 □ 其他 （請說明） H. 健康及身體功能狀況 （請在合適方格加上） 為使院方初步了解長者的健康狀況，請按實際情況及過往的診斷選擇合適的方格： 活動 ：□ 行動自如 □ 須助行器