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ご委託者専用様式２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 枝番号　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日 雇用保険被保険者資格喪失手続依頼書 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　 事業所名 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 　　印　 下記の者の雇用保険の被保険者資格喪失手続をお願いします。 ⅰ 退職日　平成 年 月 日　　　　　〒　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　 ⅱ 　　　　　　　　　 　 　 退職者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⅲ 退職理由（該当するものを○で囲み理由を具体的に記入して下さい。） 　イ．解雇　 ロ．倒産による退職　 ハ．契約期間満了 　ニ．事業主の勧奨による退職　 　ホ．定年（ 歳） ヘ．定年（ 歳）後の勤務延長又は再雇用の終了（ 歳） 　ト．自己都合 　チ．正当な理由のある自己都合(但し被保険者期間6月以上12月未満) リ．その他 　＊具体的理由　　　　　　　　　　 　 　　 ⅳ 離職票の発行　（する?しない）場合の本人交付書類の送付先（事業所?本人宅） ⅴ 就業時間　　平日　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　 　分） 　　　　　　 土曜日 （毎週出勤　?　　　週に　　　回出勤　?　な　し） 　　　　 　　　＊土曜出勤の場合　　　時　　分　～　　時　　分（うち休憩時間　 　分） ⅵ 一週間の出勤日数　（　　　）日間　　ⅶ 給与形態（月給　?　時給または日給） 　　　　　　　 　　　　　　 当月 ⅷ 賃金締切日　　　　日締め　翌月　　　　日払い　　ⅸ 今後の採用予定の有無　（ 有?無 ） ◆離職票発行する場合のみ、以下の表にご記入下さい。 ①は退職日直前の賃金締切日翌日から＊部分に退職日を、②以降は期間を遡ってご記入下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給与担当者　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　 　　　　　 給 　 　与 締切日翌日～締切日 支払対象日数 給与及び 諸手当 通 勤 費 定 期 代 計 備　考 ① 　／　 ～＊　 ／ ※欠勤控除日がある場合は、具体的な日付を備考にご記入下さい。 ※給与形態が時給または日給の場合は、出勤簿の写しを一緒にお送り下さい。 ※賞与?退職金は給与に含まれないためご記入は不要です。但し離職日以前１年間に４回以上賞与の支払があった場合は、含まれますのでお知らせ下さい。 ②　 ／　 ～　 　／ ③ ／　 ～　　 ／ ④ ／　 ～　　 ／ ⑤ ／　 ～　 　／ ⑥ ／　 ～　　 ／ ⑦ ／　 ～　 　／ ⑧　 ／　 ～　　 ／ ⑨ ／　 ～　 　／ ⑩ ／　 ～　 　／ ? ／　 ～　 　／ ? ／　 ～　 　／ ? ／　 ～　　 ／ 計 ※1ヶ月に賃金支払対象日数が11日以上ある月が12ヶ月必要なため(日割計算の月は除く)、①から?をご 記入いただいた結果、11日以上の月が12ヶ月ない場合は、最大2年間まで遡って給与をご記入下さい。 その場合この用紙を２枚ご用意いただき、２枚目は給与欄だけご記入下さい。(特定受給資格者は除く) ご委託者専用様式3 ご郵送の際は、記録の残る方法（特定記録等）でご送付くださいますよう、お願いいたします。 平成　　　年　　月　　日 社会保険労務士法人　開東社会保険労務事務所　宛 雇用保険被保険者個人番号提供表 事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号取扱担当者名　　　　　　　　　　　　? 下記の個人番号は、当事務所の所員の番号であることを確認し、提供します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　事務所御中 個人番号報告書 私の個人番号を報告します。 また、以下の利用目的のため、委託先である社会保険労務士法人　開東社会保険労務事務所に 個人番号を提供することに同意いたします。 ?　雇用保険被保険者資格取得届?資格喪失届の作成事務 ?　雇用保険被保険者の個人番号登録?変更