工程技术研究中心-铜陵市科技局.DOC

附件2： 2016年 铜陵市重点实验室（工程技术研究中心） 申 请 表 ? 平台名称： 技术领域： 申报单位： 主管部门： 通讯地址： 平台负责人： 联系电话： 联系人： 联系电话： 申报日期： 2016年10月 铜 陵 市 科 学 技 术 局 2016年10月 填 报 说 明 1、申报单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申报书，每份需加盖印章。申报单位及申报工程中心名称必须填写全称； 2、所有资料一律按A4标准大小提供。 1．申报单位基本情况 单位名称 通讯地址 邮 编 法人代表 情 况 姓名 性别 出生年月 学历 手机 统一社会信用代码 开户银行 账 号 单位特性 □01.国有企业 □02.集体企业 □03.有限责任公司 □04.股份有限公司 □05.私营企业 □06.港澳台商投资企业 □07.外商投资企业 □08.其他企业 注册资本 万元 成立时间 年 月 职工总数 人 其中： 大专学历以上人员 人 其中： 工程技术人员 人 上年度销售总收入 万元 上年度支出总额 万元 其中：技术研发收入总额 万元 其中：科研开发支出 万元 经 费 来 源 从销售额中提取 万元 经 费 支 出 基本建设 万元 政府资助 万元 仪器设备 万元 技术开发 万元 试验测试 万元 横向合作 万元 管理费 万元 其 他 万元 其 他 万元 上年末资产总额 万元 上年度利税总额 万元 高新技术成果产品及工程化技术成果产品 获奖、应用及效益情况 2．申报组建重点实验室（工程技术研究中心）基本情况 中心名称 依托单位 平台主任 固话 手机 联系人 固话 E-mail 手机 QQ 组建方式 □01独立组建 □02.联合组建 机构性质 □01独立法人 □02.非独立法人 组建单位 1. 2. 3. 技术领域 □01. 电子与信息 □02. 生物与医药 □03.先进制造技术 □04.新材料 □05. 资源环境 □06.新能源与节能 □07.农业 □08.医疗卫生 □09.社会事业 □10.其他 主要研 究方向 工程中心面积(平方米) 设备总值(万元) 十万元以上台件数 中心人才情况 职工总数 人 技术研究人员总数 人 平均 年龄 其中 院士 人 其中 高级职称 人 博士 人 中级职称 人 硕士 人 初级职称 人 学士 人 管理人员数 人 大专 人 技术工人 人 平台负责人简况 姓名 出生年月 专 业 职务 职 称 学 历 3．重点实验室（工程技术研究中心）组建计划简述 简述企业现有中心的主要技术特点及优势（包括产学研合作情况）。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。 4.投资估算与资金筹措 计划总投资 万元 已完成投入 万元 拟 新 增 投 入 合计 万元 其中：设备投入 万元 场地投入 万元 运行费用投入 万元 研究费用投入 万元 投 入 来 源 及 到 位 情 况 类 别 经 费 到位情况 依托单位投入 万元 主管单位投入 万元 银行贷款 万元 科技经费投入 万元 政府其它资助 万元 其 他 万元 年 度 投 资 计 划 年 度 投入经费 用 途 来 源 第一年度 万元 第二年度 万元 第三年度 万元 科技 经费 投入 用途 按经费使用情况选择不超过三种在方框中打“√” □1.购置设备 □2.改善场地 □3.运行费用 □4.研究课题 □5.其他用途