経年埋设内管対策费补助金业务方法书.docVIP

（様式第１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１／３） 申請番号(センターで記入) 平成２５年度 ガス導管経年劣化緊急対策補助金 交付申請書 ガス導管経年劣化緊急対策事業業務方法書第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 １．申請区分 申請区分 ?建物区分１から７　　?学校等　 受付区分 ?工事開始まで３ヶ月以内　　?契約済み　　?工事開始が交付決定後３ヶ月以内 ２．建物?ガス管の概要 フリガナ 建物名称 所在地 (都道府県から記入) 建物区分 １. 特定地下街等　　　２. 特定地下室等　　　３. 超高層建物 ４. 高層建物　　　　　　５. 特定大規模建物　　６. 特定中規模建物 ７. 特定公共用建物　 ?学校等（名称：　　　　　　　　　　　　　　　）　　?学校等以外 建物構造 ?鉄筋鉄骨コンクリート造又は鉄筋コンクリート造　　　?鉄骨造 ?木造　　　　　?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 改善前のガス管 ?白ガス管　?黒ガス管　?アスファルトジュート巻き管　?ねずみ鋳鉄管 ３．申請者 フリガナ 申請法人名 (個人申請は記入不要) 申請者名 (法人は役職名及び氏名) (印)　　　　 (都道府県から記入) 電話番号 申請者と建物等との関係(○で囲む) ? その他（資料を添付） （２／３） ４．補助金交付申請額 補助事業に要する経費 　　　　　　　　　　　　　　　　円 当該申請者が負担する経費 　　　　　　　　　　　　　　　　円 補助対象工事費 　　　　　　　　　　　　　　　　円 補助対象経費 　　　　　　　　　　　　　　　　円 補助金交付申請額 　　　　　　　　　　　　　　　　円 ５．補助事業期間 工事開始予定日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 工事完了予定日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 事業完了予定日（精算完了予定日） 平成　　　　年　　　　月　　　　日 ６．申請者の担当窓口（ＦＡＸとＥメールを記入。ない場合は「なし」と記入） 所属部署?役職 フリガナ 担当者名 住所?所在地 (都道府県から記入) 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス ７．手続き代行者（ガス事業者等） 事業者名 所属部署?役職 フリガナ 氏　　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(印) (都道府県から記入) 担当者所属部署?役職 フリガナ 担当者氏名 所在地 (都道府県から記入) 担当者電話番号 担当者FAX番号 （３／３） ８．事業実施に関連する事項 (１)他の補助金との関係 (申請中も含む)がある場合は?その補助金の内容を記載のこと。該当がない場合は「該当なし」と記入。 (２)その他特記事項 ?添付書類? ○工事を行う箇所の原状がわかる写真 ○見積書の写し ○以下の事項を証明する書類（ガス事業者が交付申請書の書面上で証明した場合は、これを証明する 　書類の添付を不要とする。） ?改善工事の対象とする管が一般ガス事業、大口ガス事業又は簡易ガス事業により供給されるガスを使用するためのものであること ?申請する建物が建区１から７の建物、学校等のいずれかであること ?原状の管の管種、口径、埋設位置等が添付の原状図面に記載のとおりであること ○その他都市ガス振興センターが指示するもの ［以下ガス事業者記入事項］ ?改善工事の対象とする管が一般ガス事業、大口ガス事業又は簡易ガス事業により供給されるガスを使用するためのものであること ?申請する建物が建区１から７の建物、学校等のいずれかであること ?原状の管の管種、口径、埋設位置等が添付の原状図面に記載のとおりであること 上記の事項について確認しました。　 ガス事業者名 所属部署?役職 確認者 (印) (都道府県から記入) －?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－?－ 【ご記入にあたって】 ※本申請書に記載された個人情報は、センターの個人情報保護方針に基づいて取り扱います。