二尖瓣、主动脉瓣联合置换术后左心辅助循环成功一例.pdfVIP

中国胸心血管外科临床杂志2013年10月第20卷第5期 ChinJClinThoracCardiovascSurg，October2013，Vo1．20，No．5 ．619． 病例报告 二尖瓣～主动脉瓣联合置换术后左心辅助循环成功一例 易秋月 师桃 耿希刚 闫炀 张永健 王京玉 戴刚 任沪平 (西安交通大学医学院第一附属医院 心血管外科，西安 710061) 关键词：二尖瓣 ；主动脉瓣； 心瓣膜置换术 中图分类号：R654．2 文献标识码：D 文章编号：1007—4848(2013)05．0619．01 DOI：10．7507／1007．4848 临床资料 患者 ，女，50岁。术前诊断为风湿性二尖瓣 并给予血小板、新鲜冰冻血浆、凝血因子及维生素 K1，第 2h后 中度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全 ，三尖瓣中 胸腔 引流量 明显减少至 30～40ml／h；根据引流量及ACT 量反流。入院时查体 ：血压 140／90mmHg，两肺呼吸音清，未 值调整肝素用量 (泵入)，维持活化部分凝血酶时间 (APTT) 闻及干、湿性哕音 ；心前区无异常隆起，未触及震颤，心脏浊音 60～80S，ACT140～200S。患者于术后3h清醒 ，术后40h 界向左下扩大，心率89次 ／分，心律不齐，主动脉瓣听诊区可 开始逐渐减小左心辅助流量，期间血流动力学无明显波动 ，于 闻及舒张期哈气样杂音，心尖部可闻及双期杂音，水冲脉、股 辅助循环45h后再次人手术室停离心泵，关胸。术后第4d 动脉枪击音和毛细血管搏动征 阳性。超声心动图示 ：左心室 脱离机械通气 ，ICU停留5d，住院时间14d，康复。 舒张期末 ／收缩期末前后径 57mm2／9rnlTl，左心室射血分数 讨论 心脏手术后严重低心排血量综合征的发生率约 60％。心胸 比率 0．60。心电图示 ：心房颤动。入院后完善各 2％～6％，经药物或主动脉 内球囊反搏治疗后，约有 75％～ 项术前准备 ，并给予营养心肌等治疗。 85％的患者可脱离体外循环，但仍有 0．2％～ 1．2％的患者需 患者在全身麻醉中低温体外循环 (德国Stocke~II型体 用LVAD改善心功能、挽救生命 ]。但成功率较低，脱机率 外循环机 ，美国MAQUENT膜肺)下行二尖瓣、主动脉瓣置换 约40％～60％，出院率仅20％～40％左右=[2]。本例系联合 术。开胸后见心脏 以左心房 、右心室增大为主，主动脉增宽。 瓣膜置换术后出现心肌顿抑，导致严重低心排血量综合征，无 常规建立体外循环，中度血液稀释，使用4：1冷氧合血心脏停 法脱离体外循环机。在第一次停止体外循环失败后 2h内，于 搏液。分别以25号、21号国产双叶瓣置换二尖瓣及主动脉瓣 ， 左上肺静脉及主动脉插管建立 LVAD，患者的血流动力学逐 探查证实三尖瓣启闭良好。开放循环后，电除颤心脏复跳 ，维 渐得到明显改善，从而挽救了患者的生命。有资料显示 ，在第 持窦性心律。试停机2次失败，使用多巴胺 15~g／(kg·min)， 一 次停止体外循环失败后，3h内与3h后建立心脏辅助装置 多巴酚丁胺 10~g／(kg·min)，肾上腺素0．20pg／(kg·min)及 的两组患者，出院率分别为40％和0％[3]。因此，应用时机是 米力农0．5~g／(kg·min)强心 、维持血压。第 3次停机 15min LVAD成功最重要的因素，数小时的延误通常就会导致进行 后，再次出现心肌收缩乏力，血压进行性下降，后于左上肺静脉 性、甚至不可逆的终末期器官损伤。 及主动脉插管建立左心辅助循环 (离心泵和泵头均为Medtronic