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様式第３の４ 特定粉じん排出等作業実施届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月 日 東京都知事　　殿 届出者 印 　　　　　　　　 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号  特定粉じん排出等作業を実施するので、大気汚染防止法第18 条の15 第１項（第2項）の規定により、次のとおり届け出ます。 特定工事の場所 （ 特定工事の名称） 特定工事を施工する者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名 特定粉じん排出等作業の種類 大気汚染防止法施行規則別表第７ １の項　建築物等の解体作業（次項又は３ の項を除く） ２の項　建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、保温材又は耐火被覆材を除去する作業（掻き落とし、切断、又は破砕以外の方法で特定建築材料を除去するもの）（ 次項を除く） ３の項　特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 ４の項　改造?補修作業　　 　　　　 　　（件） 特定粉じん排出等作業の実施の期間 自　平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 ※ 整理番号 ※ 受理年月日 特定建築材料の種類 １ 吹付け石綿 ２ 石綿を含有する断熱材 ３ 石綿を含有する保温材 ４ 石綿を含有する耐火被覆材 ※ 審査結果 特定建築材料の使用箇所 見取図のとおり。 特定建築材料の使用面積 　 　㎡ 特定粉じん排出等作業の方法 別紙のとおり。 参　　考　　事　　項 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要 建築物（耐火?準耐火?その他） 延べ面積 ㎡ （ 階建） ※ 備　　考 その他工作物 特定工事を施工する者の現場責任者の氏名及び連絡場所 　　　　　　　　　　　　　電話番号　　 下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所 電話番号 備考　１ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図を添付すること。見取図は、主要寸法及び特定建築材料の使用箇所を記入すること。 ２ 参考事項の欄に掲げる事項は必須の記載事項ではないが、同欄に所定の事項を記載した場合は、同欄をもつて、大気汚染防止法施行規則第10 条の４第２項第１号に規定する事項のうち特定粉じん排出等作業の対象となる建築物の概要及び同項第３号及び第４号に規定する事項を記載した書類と見なす。 ３ ※ 印の欄には、記載しないこと。 ４ 届出書、見取図及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４ とすること。 ５ 氏名（ 法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者） が署名することができる。 別紙 特定粉じん排出等作業の方法 特定建築材料の処理方法 除去?囲い込み?封じ込め?その他 　集じん?排気装置 機種?型式?設置数 排気能力（?／min） （１時間当たり換気回数　　　　回 ）　　　　　　　　　　　　　　　　　 使用するフィルタの種類及びその集じん効率（％） 使用する資材及びその種類 その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法 備考　１ 本様式は、特定粉じん排出等作業ごとに作成すること。 ２ 使用する資材及びその種類の欄には、湿潤剤?固化剤等の薬液、隔離用のシート?接着テープ等の特定粉じん排出等作業に使用する資材及びその種類を記載すること。 ３ その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法の欄には、大気汚染防止法施行規則別表第７ に規定する「同等以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み又は封じ込めの方法等を記載すること。 ４ 作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況を示す見取図を添付すること。見取図は、主要寸法、隔離された作業場の容量（? ） 並びに集じん?排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入すること。 都知事又は区市長 発注者等（代表者） 文字は記載例です。 　　　は今回の改正点です。 網掛 ＜大防法＞　記載例 代表者印 元請業者 自ら施工する場合は「届出者に同じ」でもよい 足場設置～資材搬出の期間 作業区画（工区）数 いずれの項でも必須 内訳は添付資料⑤に記載 該当に○ 建築確認に基づき記入 会社名も記入 作業区画（工区）が複数ある場合、別紙一覧表としてよい