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様式第１－２（買物環境整備促進事業） 番　　　号 　　平成　　年　　月　　日 株式会社電通代表取締役社長執行役員　殿 申請者　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称 代表者の役職及び氏名　　　　　　　　印 平成　　年度中心市街地再生事業費補助金交付申請書 （買物環境整備促進事業） 中心市街地再生事業費補助金業務方法書第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり、補助金の交付を受けたく関係書類を添えて申請します。 なお、適正化法、施行令及び方法書の定めるところに従うことを承知の上申請します。 記 １．補助事業の名称 ２．補助事業の目的 ３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額 （１）補助事業に要する経費(税込)円 (税抜) （３）補助金交付申請額(税抜) ４．補助事業完了予定期日　　　　　　年　　月　　日 (備考) １．連名申請の場合は、全ての申請者名を記載すること。 ２．申請書には、別添の申請者の役員名簿を添付すること。 ３．用紙の大きさは、日本工業規格に定めるＡ列４番とし、縦位置左横とじとすること。 別添 氏名カナ 氏名 生年月日 性別 会社名 役職名 年 月 日 ???? ???? 訓練　実施 S 30 03 04 M 株式会社訓練 代表取締役社長 ???? ???? 東北　一郎 S 40 01 01 M 株式会社訓練 常務取締役 ????　??? 関西　花子 S 45 12 24 F 株式会社訓練 取締役営業本部長 （） 　については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は２桁半角）、性別（半角で男性はM、女性はF）、会社名及び役職名（上記記載例参照）。 　また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、は当該アルファベットのカナ読みをすること。 事務所等住所 〒　　　－　　　　 代表者氏名 (役職?氏名(フリガナ)) 電話番号 ＦＡＸ番号 担当者名(フリガナ) (担当部署名) 担当者連絡先 (電話番号) (メールアドレス) 設立年月日 資本の額又は 出資金の額 従業員数又は 組合員数 主な事業内容 （備考） １．定款、直近２期の決算書類を添付すること。 ②連携事業者について（他の事業者と連携する場合のみ記載） ※複数の連携事業者がいる場合には、欄をコピーして連携する事業者すべてを記載してください。 連携事業者名称 (フリガナ) 事務所等住所 〒　　　－　　　　 代表者氏名 (役職?氏名(フリガナ)) 電話番号 ＦＡＸ番号 担当者名(フリガナ) (担当部署名) 担当者連絡先 (電話番号) (メールアドレス) 設立年月日 資本の額又は 出資金の額 従業員数又は 組合員数 主な事業内容 連携の内容 （補助事業者との 役割分担） （備考） １．定款、直近２期の決算書類を添付すること。 ③地域概況 事業実施地域 (店舗設置の場合は 設置場所住所） 事業実施地域 (都県?市町村名) 市町村人口 事業実施地域の 商圏人口 事業実施地域の商店数 事業実施地域の概況 ?特徴（近隣における店舗構成を含む） ?周辺地域の概況 ?課題、問題点 ?取組状況 ?買物困難地域を含むことの説明　等 ※各項目において、要点を記載の上、別紙での補足説明が可能です。 ④事業について 補助事業の名称 事業実施予定時期 事業内容 連携内容 （連携事業を行う場合のみ記載） 事業区分 （該当事業に○） 買物環境整備促進事業（複数選択可） ①小型店舗運営事業 ②移動支援事業 ③移動販売車事業 ④宅配事業 ⑤その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （備考） 上記各項目について、別紙を添付する場合も、要点を記載すること。 ⑤事業に要する経費等について 補助事業に要する経費 (税込)(単位：円) 補助対象経費 (税抜)(単位：円) 補助金交付申請額 (税抜)(単位：円) 補助事業者の負担額 (税込)(単位：円) 当該事業で実施する事業に対する 国以外からの補助の 有無 有　　?　　無 支援施策名 支援団体名 補助額 当該事業に絡んで 融資を受ける予定 有　（