腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损.docVIP

腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损【摘要】 目的 了解腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损的临床效果。方法 2002年6月至2009年11月,笔者对小腿下段及足部组织缺损患者的创面采用腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复。皮瓣面积5 cm×4 cm~21 cm×16 cm,供瓣区直接拉拢缝合或行游离植皮封闭。结果 其中27例患者术后皮瓣完全成活,创面愈合。结论 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣是修复小腿下段及足部软组织缺损的较佳方法。 【关键词】腓肠神经; 皮瓣;足;小腿 小腿下段及足部严重的损伤除皮肤软组织缺损外,同时伴有血管、神经、骨关节等深部组织缺损,局部可供转移的皮肤少,使创伤处理十分困难。2002年6月至2009年11月,笔者对28例患者小腿下段及足部软组织缺损创面,采用腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复,疗效满意。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组男22例,女6例,年龄10~65岁,致伤原因:车祸碾压伤16例,烧伤疤痕4例,重物压伤后足背皮肤坏死5例,不稳定性贴骨疤痕伴溃疡形成3例。其中小腿下段13例,足部15例。 1.2 清创 距创缘0.5 cm的正常皮肤处开始清创,彻底清除失活创缘或疤痕、感染病灶、窦道。创缘四周皮肤锐性游离0.5~1 cm以利于皮瓣缝合。有肌腱损伤或骨折者先予相应修复处理。依创面形状和大小剪取布样。用体积分数3%过氧化氢溶液、碘伏溶液、生理盐水冲洗伤口。 1.3 皮瓣设计 术前用超声多普勒血流探测仪检查,确定腓动脉在外踝后上穿支发出处的最低部位(外踝上3~5 cm),以之作为旋转点或旋转点高于此部位。以?窝中点至跟腱与外踝中点的连线作为皮瓣的轴心线,皮瓣两侧可至小腿内外侧中线,上达?窝下方,下达腓动脉穿支,依布样大小放大10%面积后,设计岛状皮瓣。 1.4 皮瓣切取 手术从腓肠神经蒂部开始,蒂旋转点选在外踝后上方约5 cm。切开皮肤行皮下游离,将腓肠神经及小隐静脉包括在蒂内,注意在神经及伴行血管两侧保留约2 cm宽的筋膜组织,再切开皮瓣远端达深筋膜下,根据神经所在确切位置,适当调整已设计好的皮瓣,切断腓肠神经近端,切断并结扎伴行血管,再切开皮瓣周缘皮肤,深筋膜下逆行掀起皮瓣,缝合皮肤和深筋膜防止分离,将神经及伴行血管包入皮瓣内。根据皮瓣大小、蒂部组织及旋转点至受区之间皮肤情况,确定皮瓣以明道或皮下隧道移位,勿使蒂部扭曲、受压、牵拉。本组患者皮瓣面积5 cm×4 cm~21 cm×16 cm。7例供瓣区直接拉拢缝合,余21例供瓣区游离植皮。 1.5 术后处理 术毕,于皮瓣下放置橡皮引流条或负压吸引管,如渗出不多可于术后24~48 h拔除。应用低分子右旋糖酐注射液(需皮试)500 ml、3~5 d以改善皮瓣微循环。注意保持皮瓣温度,可用60 W烤灯照射。根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素5~7 d。 2 结果 27例患者术后皮瓣完全成活,创面愈合。随访3~6个月无任何并发症,皮瓣外观满意,患者行走正常。1例患者皮瓣部分发黑、坏死,经清创植皮二期愈合。 3 讨论 3.1 皮瓣的解剖学依据 皮神经具有伴行血管已成共识,Masquelet[1] 和Bertelli[2] 对小腿和前臂及手部皮神经进行解剖研究,证实“任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴”,同时指出:在深筋膜上,皮神经伴行血管在营养神经的同时,发出许多皮支供养相应区域的皮肤。伴行血管口径细小,走行不规律,有时还呈丛状分布环绕神经走行,因此不能将血管从神经旁游离出来作为岛状皮瓣供养血管,临床上将神经同伴行血管一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂,依靠血管的皮支,可以形成神经血管蒂的岛状皮瓣。术中我们用显微镜证实腓肠神经伴行血管皮支的存在,这些皮支发出的部位、数目、走行分布规律。宋建良[3]等曾依照Ber-telli的方法,在手部设计皮神经伴行血管逆行岛状皮瓣,修复指端缺损获得满意疗效。可以认为,在皮神经走行的任何部位都有可能形成皮神经血管蒂的岛状皮瓣。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网,因此,在切取蒂部时必须保留一定宽度的皮下筋膜组织,以保证蒂血管的完整。 3.2 手术优点 小腿下段及足部软组织菲薄,皮下组织和脂肪很少,创(烧)伤、感染等均易造成该处组织缺损、深部组织外露及骨感染;另一方面,由于此部位血供主要由胫前、胫后动脉和腓动脉的终末支及其间的交通支和吻合网构成,极易血供不足或骨不连、骨坏死,如何修复重建是一个难题。既往对骨质外露,常常采用骨质钻孔、待肉芽组织生长后再植皮的治疗方法。耗时长,且由于长时间骨外露,继发感染等易造成骨缺血坏死;而交腿皮瓣、游离组织瓣因其复杂性及局限性,手术适应证受