胰腺损伤.PPT

胰腺损伤 胰腺损伤 胰腺损伤占腹部损伤的2％--15.5％，Nilsson报道受检人群的发病率为0.4/10万，早期死亡率20％。其中钝性伤和穿透伤比例各国报道不一，日本报道钝性伤占90％，而美国60％为枪击伤。国内随着交通事故及工伤等增加，发病率有所上升。 病因及损伤程度分级 腹部钝性撞击、刀刺和枪弹伤是胰腺损伤的主要原因，上腹部手术创伤也是常见因素。由于胰腺质地脆弱，解剖位置固定，胰后背靠脊柱以及分泌胰液的特点，损伤所致病理变化随暴力大小、方向、性质以及有否造成胰管损伤而异。其严重程度和预后还与是否同时合并其他脏器损伤、出血等直接相关。 损伤程度分级 按Fabin分级 Ⅰ级：单纯胰腺挫伤或有小血肿。 Ⅱ级：有小块被膜及实质破裂。 Ⅲ级：伴有主胰管损伤。 Ⅳ级：严重胰腺挤压伤。 损伤程度分级 日本胰外伤研究会分型 Ⅰ型（挫伤型）：胰点状出血、血肿及轻度挫伤，胰包膜完整，无胰液漏出。 Ⅱ型（裂伤型）：无主胰管损伤的胰腺挫裂伤。 Ⅲ型（主胰管损伤型）：按损伤部位分两个亚型。 Ⅲa型：体尾部主胰管损伤。 Ⅲb型：胰头部主胰管损伤或伴有胰内段但总管损伤。 临床特点 轻型损伤早期无明显临床症状及特异体征。单纯胰损伤极少引起早期死亡，而后期并发症高达30％--50％，系因胰酶消化，周围组织坏死、出血所致，如合并空腔脏器损伤者，易致继发感染和多脏器功能衰竭（MOF），一旦发生，其生存率仅为10％--30％。 临床表现 临床表现因损伤程度而异，可有上腹痛、恶心、呃逆或肩部牵涉痛，后者多与胰液刺激膈肌有关；损伤严重者有弥漫性腹膜炎症状，表现为全腹剧痛、腹肌强直、肠鸣音消失，甚至休克。如合并有空腔脏器破裂和内脏血管断裂，早期即有严重腹膜炎和休克症状。 诊断 1.腹部外伤和手术后发生上腹痛者，血、尿淀粉酶升高； 2.腹腔转移性浊音，腹腔穿刺液或连续灌洗液淀粉酶值明显升高； 3.红细胞计数下降，白细胞水平升高； 诊断 4.腹部CT可显示胰横断征，但早期挫伤可呈现假阴性结果； 5.ERCP可以找到胰管损伤的X线证据，但重症病例常难以忍受； 6.剖腹探查是明确胰腺损伤的最直观方法，但常因发现临近脏器损伤而疏忽探查，结果导致胰背部（尤其胰头部）损伤的漏诊。 治疗 明确诊断或疑有胰腺损伤者原则上均需手术探查。由于胰腺损伤常伴有血管和空腔脏器损伤，术前应加强循环支持，预防性应用抗生素，做好充分物质准备，及时手术探查。延迟诊断和处理24小时，并发症率由18％上升到56％。 胰腺损伤处理原则 有效止血 清除失活胰腺组织 恢复胰液生理通路 充分地胰周引流 手术方法 轻型损伤（ Ⅰ--Ⅲ级）：一般选择手术修补，同时做开放或闭式引流。 重症病人（Ⅳ级）：原则上应切除损伤部分，体尾部损伤可作体尾部切除、近段胰管结扎，远端胰体-空肠的Roux-Y吻合。 胰头部损伤病例可选择十二指肠转流、幽门旷置或胰十二指肠切除术，后者仅适用严重损伤病例，因其术后死亡率高达30％--40％。 并发症和预后 胰瘘：发生率16％ 假性囊肿 脓肿 胰源性胸腹水 胰腺炎 文献报道 北京刘全新报道27例胰腺损伤，术前仅6例作出明确诊断，并有两例术中漏诊。原因包括临床表现缺乏特异性、合并其他脏器损伤而掩盖胰腺损伤、缺乏特异性实验室检查、常伴有失血性休克而无法全面检查等。术后因伴发严重腹腔感染死亡2例，出现胰瘘14例（保守治疗治愈11例；两例术后六月行瘘管-胃、瘘管-空肠Roux-Y吻合后治愈，一例形成假性囊肿，经二期手术内引流后好转。 文献报道 黑龙江钟声报道胰腺损伤44例，除12例单纯性挫裂伤合并假性囊肿形成外，其余病例术前无1例诊断为胰腺损伤，均为术中探查或处理其他脏器损伤探查胰腺时发现。术后死亡6例，术后并发症：急性肾功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例，消化道大出血1例，中毒性休克2例，严重腹腔感染2例，切口裂开1例。 文献报道 上海史佩东报道胰腺损伤34例，术前有休克者19例，血淀粉酶升高者18/30例，B超、CT提示胰腺损伤15/28例，腹穿阳性21/27例。术后死亡4例（严重创伤性休克、胰瘘合并腹腔大出血、腹腔内严重感染致多器官功能衰竭等），术后并发症：胰瘘6例、腹腔内出血2例、腹腔内感染2例、胆瘘1例、胰腺假性囊肿1例。 谢谢 * *