郑州市014岁残疾儿童康复救助申请审批表.doc

郑州市0-14岁残疾儿童康复救助申请审批表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份 证 号 户口类别 □农业 □非农业 监护人姓名 监护人 工作单位 与监护人关系 家庭住址 联系电话 申请项目 □聋儿康复训练 □智障儿童康复训练 □孤独症儿童康复训练 □中枢性协调障碍和脑瘫儿童康复训练 □肢体残疾儿童术后康复训练 □精神残疾服药治疗 □精神残疾住院治疗 □ 辅助器具适配补贴 监护人申请 申请人： 年 月 日 社区（村） 审核意见 审核人： 公 章： 年 月 日 乡镇（街道）残联审核 意 见 审核人： 公 章： 年 月 日 定点医疗 康复机构 筛查意见 是否符合康复条件：是□ 否□ 康复建议： 审核人： 公 章： 年 月 日 辅助器具 定点机构 筛查意见 是否符合适配条件：是□ 否□ 适配建议： 公 审核人： 公 章： 年 月 日 县（市、区） 残联审核 意 见 是否纳入康复训练（治疗）：是□ 否□ 补助标准： 元 是否纳入辅具适配补助：是□ 否□ 补助标准： 元 实际补助金额：市： 元 县（市、区）： 元 审核人： 公 章： 年 月 日 附件2 年郑州市0-14岁残疾儿童康复救助汇总表 县（市、区）残联（盖章） 分管领导（签字）： 序号 儿童姓名 性 别 身份证号 家庭地址 监护人姓名 联系电话 康复项目 适配辅助器具类别 定点医疗 康复机构 资助 金额 （元） 填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日  郑州市残疾人联合会 2015年4月24日印发 1