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GIBH 实验动物中心 病理室组织病理切片染色申请表 编 号： 申请人 单位 E-mail 电话 申请日期 一、实验组织相关说明 1、组织来源 □动物组织（□实验猴 □大鼠 □小鼠 □裸鼠 □兔 □狗 □其它_猪___ ） 2、组织类型 □舌下腺 □颌下腺 □腮腺 □肾上腺 □胸腺 □胰腺 □前列腺 □甲状腺 □甲状旁腺 □胆囊 □乳腺 □脑垂体 □大脑 □小脑 □食管 □气管 □心脏 □ 肺脏 □肝脏 □肾脏 □脾脏 □胃 □十二指肠 □空肠 □回肠 □升结肠 □横结肠 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □膀胱 □脂肪 □阑尾 □卵巢 □输尿管 □输卵管 □骨组织 □脊髓 □静脉血管 □动脉血管 □淋巴结 □皮肤 □神经 □肌肉 □肿瘤 □睾丸 □其他________________ 3、固定液类型：□10%福尔马林 □中性甲醛磷酸盐缓冲液 □4%多聚甲醛 □Bouin氏固定液 □其他 _________________ 4、制片类型 □石蜡包埋组织片 □冰冻切片 □脱落细胞涂片 □其它_________________ 5、动物数量： 组织标本数： 动物来源： 6、申请委托项目： □蜡块包埋 □ 切片 □ 常规病理HE染色及分析 □ 特殊染色 ：________________ □ 免疫组织化学染色及初步分析 □ 显微镜观察及实验结果数码照像 二、其他说明： ___________________________________________________________________ 申请人：________接收人： _______审批人：_______ 接收日期：___________ 实验结果移交情况： 服务项目 单价 数量 合计金额 实验结果移交情况 结算 方式 □ 现付 □ 月结 接收人签名：________ 移交人签名： _______ 移交日期：________
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